乳核手术后护理查房.docVIP

乳腺结节术后护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年12月18日10:00

查房地点：乳腺外科病房302床

患者信息：张女士，45岁，住院号：20251200302

诊断：右侧乳腺结节（BI-RADS4A类），已行右侧乳腺结节切除术

手术时间：2025年12月16日14:00-15:30

主查人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士王护士、实习护士小刘、轮转医生陈医生

二、病情汇报（责任护士王护士）

（一）术前情况

患者因“发现右侧乳房肿块1月余”入院。1月前洗澡时偶然发现右侧乳房外上象限有一约2cm×1.5cm大小的肿块，质地较硬，边界不清，活动度一般，无明显压痛。乳腺超声提示：右侧乳腺外上象限低回声结节，大小约2.1cm×1.6cm，形态不规则，边缘毛糙，内部回声不均匀，可见点状强回声，BI-RADS4A类。钼靶检查示：右侧乳腺外上象限高密度影，边界不清，可见毛刺征。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于12月16日在全麻下行右侧乳腺结节切除术。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。术后第一天（12月17日），体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。术后第二天（12月18日，查房当日），体温36.9℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。

伤口情况：右侧乳房手术切口长约3cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无明显红肿、压痛。

引流情况：术后留置右侧乳腺皮下引流管一根，引流液为淡红色血性液体，术后第一天引流量约50ml，术后第二天（查房时）引流量约20ml，引流管通畅，固定良好。

饮食与活动：术后6小时开始进食流质饮食，如米汤、藕粉等，无恶心、呕吐等不适。术后第一天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，食欲尚可。术后第二天可进食普食，以高蛋白、高维生素、易消化食物为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。患者术后第一天可在床上翻身、坐起，术后第二天可下床缓慢活动，如在病房内散步，但活动时需注意保护伤口，避免牵拉。

疼痛情况：术后患者诉伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为3-4分，给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）止痛治疗后，疼痛缓解，查房时疼痛评分为1-2分。

心理状态：患者术后对病理结果较为担心，情绪略显焦虑，责任护士已多次与患者沟通，告知其目前病情稳定，病理结果需要等待几天，让其放松心情，积极配合治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：平稳，无发热、血压波动等异常。

伤口愈合：切口敷料干燥，无感染迹象，愈合良好。

引流情况：引流液量逐渐减少，颜色由血性转为淡红色，引流管通畅。

饮食与营养：患者饮食逐渐恢复正常，营养摄入基本能满足身体需求。

活动能力：患者可下床活动，但活动耐力有待进一步提高。

（二）心理评估

患者因担心病理结果而出现焦虑情绪，需要进一步的心理疏导和支持。

（三）自理能力评估

患者术后第二天自理能力评分（Barthel指数）为85分，属于轻度依赖，可自行完成进食、洗漱、穿衣等大部分日常生活活动，但在洗澡、上下楼梯等方面需要他人协助。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口有关

护理措施

评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，及时给予止痛药物治疗，并观察药物疗效。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻伤口张力，缓解疼痛。

鼓励患者进行深呼吸、放松训练等，转移注意力，减轻疼痛感受。

保持病房安静、整洁，为患者创造良好的休息环境。

护理目标：患者疼痛评分维持在3分以下，舒适感增加。

（二）焦虑：与担心病理结果有关

护理措施

主动与患者沟通，耐心倾听其内心的担忧和顾虑，给予心理支持和安慰。

向患者讲解乳腺结节的相关知识，包括疾病的性质、治疗方法、预后等，让患者对疾病有更深入的了解，减轻焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

指导患者进行一些放松活动，如听音乐、看电影等，缓解焦虑情绪。

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

（三）有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关

护理措施

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

严格遵守无菌操作原则，进行各项护理操作时，如更换引流袋、伤口换药等，注意手部卫生和消毒。

观察患者体温变化，如出现发热、伤口红肿、疼痛加剧等感染迹象，及时报告医生处理。

鼓励患者多饮水，保持尿液通畅，以减少泌尿系统感染的风险。

护理目标：患者未发生伤口感染、泌尿系统感染等并发症。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复和自我护理知识

护理措施

向患者及家属详细讲解术后康复的相关知识，包括饮食、活动、伤口护理、引流管护理等