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双下肢溶栓术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“双下肢突发肿胀、疼痛4小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，长期吸烟史（20支/日，40年）。入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。双下肢明显肿胀，皮肤张力高，皮温升高，双侧足背动脉搏动减弱，Homans征阳性。实验室检查：D-二聚体显著升高（12.5mg/LFEU），凝血功能提示PT14.2s，APTT45.6s。下肢血管超声显示：双侧股静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成，血栓长度约15cm，部分血管完全闭塞。诊断为双下肢急性深静脉血栓形成（DVT），美国胸科医师协会（ACCP）血栓风险分级为高危。

二、治疗方案

患者入院后立即启动紧急治疗：

溶栓治疗：给予尿激酶静脉溶栓，剂量为25万U负荷量静推，随后以12.5万U/h持续泵入，维持48小时。

抗凝治疗：溶栓同时给予低分子肝素（LMWH）5000IU皮下注射，每12小时一次，待溶栓结束后过渡到华法林口服（初始剂量3mg/日），监测INR值调整剂量。

对症支持：抬高患肢30°，给予止痛、降压等治疗。

三、护理评估

（一）生理功能评估

患肢情况：双下肢周径（髌骨上缘15cm处）：左膝52cm，右膝50cm（健侧对比值：左膝42cm，右膝41cm），肿胀程度严重；皮肤颜色呈暗红色，皮温较健侧高2℃；足背动脉搏动减弱，双侧均为+级；患者主诉疼痛剧烈，VAS评分8分。

生命体征：血压波动在150-170/90-100mmHg，心率85-100次/分，呼吸平稳，血氧饱和度98%。

实验室指标：溶栓期间每日监测凝血功能，D-二聚体逐渐下降（溶栓24小时后降至5.8mg/LFEU），但仍高于正常；血小板计数正常（185×10?/L）。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致活动受限，担心预后及治疗费用，出现焦虑、烦躁情绪，睡眠质量差（每晚睡眠约3-4小时）。家属对疾病认知不足，存在恐惧心理。

（三）风险评估

出血风险：溶栓治疗期间，患者出血风险显著增加，需密切监测皮肤黏膜、牙龈、消化道及颅内出血征象。

肺栓塞风险：双下肢血栓负荷大，溶栓过程中血栓脱落可能导致肺栓塞，需警惕胸痛、咯血、呼吸困难等症状。

肢体缺血风险：血栓完全闭塞血管可能导致肢体缺血坏死，需监测患肢感觉、运动功能及动脉搏动。

四、护理问题

疼痛：与下肢静脉血栓形成导致静脉回流障碍、炎症反应有关。

组织灌注不足：与血栓阻塞血管、静脉回流受阻有关。

有出血的危险：与溶栓、抗凝治疗导致凝血功能异常有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

知识缺乏：与对深静脉血栓形成及溶栓治疗认知不足有关。

潜在并发症：肺栓塞、肢体缺血坏死、压疮等。

五、护理措施

（一）病情观察与监测

生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量血压、心率、呼吸，密切观察意识状态。若出现血压骤降、心率加快、呼吸急促、血氧饱和度下降，需警惕肺栓塞可能，立即报告医生并做好抢救准备。

患肢监测：

肿胀与周径：每日定时（早晨8点）测量双下肢周径（髌骨上缘15cm、下缘10cm处），并记录变化。若周径短期内明显增加，提示血栓进展或新血栓形成；若周径逐渐减小，说明治疗有效。

皮肤温度与颜色：每2小时触摸患肢皮温，观察皮肤颜色变化。若皮温由热转凉、颜色苍白或青紫，提示肢体缺血加重，需立即通知医生。

动脉搏动与感觉运动：每1小时检查足背动脉、胫后动脉搏动情况，询问患者患肢有无麻木、刺痛、感觉减退或运动障碍。若搏动消失或感觉运动异常，可能为血栓完全闭塞或缺血性神经炎，需紧急处理。

出血监测：

皮肤黏膜：观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，尤其注意穿刺部位（如静脉输液处、皮下注射点）有无渗血或血肿，穿刺后延长按压时间至5-10分钟。

消化道与泌尿道：观察有无黑便、呕血、血尿等，必要时留取标本送检。

颅内出血：密切观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔变化等，若出现上述症状，立即行头颅CT检查。

实验室指标：每日监测凝血功能（PT、APTT、INR）、D-二聚体、血小板计数。若INR值超过3.0，或血小板计数低于100×10?/L，需及时调整抗凝药物剂量。

（二）疼痛护理

体位护理：抬高患肢30°，使患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。避免患肢受压，禁止按摩、挤压患肢，防止血栓脱落。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或阿片类药物（如吗啡）止痛，用药后30分钟评估疼痛缓解情况（VAS评分）。若疼痛无明显缓解，及时报告医生调整药物剂量或种类。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

（三）溶栓与抗凝治疗护理

溶栓药物输注：

尿激酶：使用微量泵精确控制输注速度，确保药物匀速进入体内。输注过程中密