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牙龈癌术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，56岁，因“牙龈肿物伴疼痛3个月”入院。入院诊断为左下颌牙龈鳞状细胞癌（T2N0M0），于2025年12月18日在全麻下行左下颌牙龈癌扩大切除术+左侧颈淋巴结清扫术+左下颌骨部分切除术+左下颌骨重建术。术后第5天，患者生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好，切口敷料干燥，引流管通畅，引出少量淡血性液体。

既往史：患者有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。否认糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

术前评估：患者术前口腔卫生状况较差，存在牙结石、牙龈炎等问题。术前进行了口腔清洁、牙周治疗等准备工作。患者及家属对手术及术后护理有一定了解，但仍存在焦虑情绪。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，均在正常范围内。

切口情况：左下颌部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

引流情况：左侧颈部引流管通畅，引出淡血性液体约20ml/24h，引流液颜色逐渐变淡。

口腔情况：口腔内创面覆盖碘仿纱条，无明显渗血，口腔黏膜无红肿、溃疡。患者张口度约2cm，吞咽功能稍受限，进食流质饮食。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，疼痛评分3分（数字评分法），可忍受。

营养状况：患者术后进食流质饮食，每日摄入能量约1500kcal，体重较术前无明显变化。

（二）心理社会评估

患者及家属对术后恢复情况较为关注，担心手术效果及术后并发症。患者存在轻度焦虑情绪，通过与医护人员沟通，焦虑情绪有所缓解。家属能够给予患者足够的关心和支持。

（三）功能锻炼评估

患者术后第2天开始进行张口训练，每日3次，每次10分钟，目前张口度较前有所改善。患者能够进行简单的颈部活动，但活动范围受限。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术切口、组织损伤有关。

护理措施：

评估疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录。

指导患者采取舒适的体位，避免压迫切口。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效及不良反应。

采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，分散患者注意力，缓解疼痛。

（二）口腔黏膜损伤

护理问题：与手术创伤、口腔卫生不良有关。

护理措施：

保持口腔清洁，每日用生理盐水或漱口液漱口3-4次。

观察口腔黏膜的颜色、完整性，有无红肿、溃疡等情况。

指导患者正确刷牙，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。

遵医嘱给予口腔护理药物，如西瓜霜喷剂，促进口腔黏膜愈合。

（三）营养失调

护理问题：低于机体需要量，与术后进食受限、消化吸收功能下降有关。

护理措施：

评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划。

指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹等。

必要时给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。

定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养改善情况。

（四）焦虑

护理问题：与担心手术效果、术后并发症有关。

护理措施：

与患者及家属进行沟通，了解其心理状态，给予心理支持。

向患者及家属讲解手术的目的、过程及术后恢复情况，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉求，给予针对性的解答和帮助。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。

（五）功能障碍

护理问题：与手术创伤、组织粘连有关。

护理措施：

指导患者进行张口训练，每日3次，每次10分钟，逐渐增加张口度。

指导患者进行颈部活动训练，如左右转动、前后屈伸等，每日3次，每次10分钟，逐渐增加活动范围。

协助患者进行肢体功能锻炼，如上肢伸展、下肢屈伸等，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

定期评估患者的功能恢复情况，及时调整护理措施。

四、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者疼痛评分由3分降至1分，疼痛症状明显缓解，能够安静休息。

（二）口腔黏膜恢复情况

口腔黏膜无红肿、溃疡，创面愈合良好，患者能够正常进食。

（三）营养改善情况

患者体重较前无明显变化，血红蛋白、白蛋白等指标在正常范围内，营养状况良好。

（四）焦虑缓解情况

患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。

（五）功能恢复情况

患者张口度由2cm增至3cm，颈部活动范围逐渐扩大，肢体功能恢复良好。

五、健康指导

（一）饮食指导

术后1-2周内进食流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、粥等，避免食用辛辣、刺激性食物。

术后2-4周逐渐过渡到软食，如面条、馒头、蔬菜泥等，避免食用过硬、过冷的食物。

术后4周后可恢复正常饮食，但仍需注意口腔卫生，避免食用过于粗糙的食物。

（二）口腔卫生指导

每日早晚刷牙，使用软毛牙刷，饭后漱口，保持口腔清洁。

定期进行口腔检查，及时发现和处理口腔问题。

避免吸烟、饮酒，减少对口腔黏膜的刺激。

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