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肾盂造瘘术后2周护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张XX，性别：男，年龄：65岁，住院号：2025XXXX。

主诉：右侧腰部疼痛伴间歇性血尿1个月，外院诊断为“右肾结石伴肾盂积水”，14天前于我院行右侧经皮肾镜碎石取石术+肾盂造瘘术，今日为术后2周，按计划进行护理查房。

现病史：患者入院时右侧肾区叩痛明显，泌尿系CT提示右肾下盏多发结石（最大约2.5cm×1.8cm），肾盂分离约3.2cm。术后留置右侧肾盂造瘘管（F16）及导尿管，术后第3天拔除导尿管，目前造瘘管引流通畅，尿液颜色由术后初期淡红色转为淡黄色。患者无发热、腰痛加剧等不适，食欲及睡眠良好。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

身体评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。右侧腰部造瘘口敷料干燥，无渗血、渗液，造瘘管固定稳妥，引流袋低于造瘘口水平。肾区无叩痛，腹部平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，活动自如。

辅助检查：术后第10天复查血常规：白细胞6.5×10?/L，血红蛋白120g/L；尿常规：白细胞（-），红细胞（±）；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。泌尿系超声提示右肾盂积水较术前明显减轻，造瘘管位置正常。

二、护理诊断与护理措施落实情况

（一）主要护理诊断及依据

潜在并发症：感染

依据：有创操作（造瘘管留置）为感染高危因素，需警惕肾盂肾炎、切口感染等。

有引流管脱落的风险

依据：造瘘管留置时间较长，患者活动时可能因牵拉导致管道移位或脱落。

知识缺乏：缺乏肾盂造瘘管自我护理及康复知识

依据：患者及家属对造瘘管维护、饮食注意事项等认知不足。

（二）护理措施落实情况

护理诊断

护理措施

落实效果评价

潜在并发症：感染

1.每日用0.5%聚维酮碘消毒造瘘口周围皮肤2次，更换无菌敷料；

2.保持造瘘管引流通畅，避免扭曲、受压；

3.引流袋每日更换1次，更换时严格无菌操作；

4.鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），稀释尿液。

造瘘口无红肿、渗液，尿液清亮，复查血常规及尿常规无感染迹象，措施有效。

有引流管脱落的风险

1.向患者及家属强调管道固定的重要性，活动时避免牵拉造瘘管；

2.造瘘管采用“高举平台法”固定于腰部，引流管长度预留适宜；

3.床旁备有备用固定贴，发现固定松动及时更换。

患者活动时能主动注意保护管道，造瘘管位置固定良好，无移位或脱落迹象。

知识缺乏

1.术后第1天起，每日进行健康宣教：包括造瘘管观察（尿液颜色、量）、饮食（低钙、低草酸）、活动注意事项；

2.发放《肾盂造瘘术后康复手册》，指导家属协助护理；

3.每日提问患者及家属掌握情况，及时补充讲解。

患者能正确描述造瘘管护理要点，家属能协助更换引流袋，知识掌握度良好。

三、现存护理问题与改进方向

（一）现存问题

患者活动耐力稍差：患者因担心牵拉造瘘管，术后活动量较少，偶感乏力。

饮食结构需调整：患者喜欢食用菠菜、豆腐等富含草酸的食物，虽经宣教，但仍有少量食用，存在结石复发风险。

（二）改进措施

活动指导优化：

制定个性化活动计划：从床上翻身→床边坐起→室内步行（5-10分钟/次，每日3次）逐步过渡，避免剧烈弯腰或腰部扭转动作。

示范正确的活动姿势：如起床时先侧身用手肘支撑身体，再缓慢坐起，减少腰部用力。

饮食管理强化：

与营养科沟通，为患者制定低草酸饮食方案（如避免菠菜、浓茶、巧克力，限制豆腐摄入量），增加膳食纤维（如芹菜、苹果）摄入。

每日饮食记录：患者自行记录饮食内容，责任护士每日查看并给予指导，强化饮食依从性。

心理护理：

患者因造瘘管留置存在轻微焦虑，担心影响后续生活质量。责任护士需加强沟通，举例成功康复案例，增强患者信心；同时告知造瘘管拔除时间（预计术后4周，根据复查结果调整），明确康复目标。

四、健康指导与出院计划

（一）出院前健康指导重点

造瘘管自我护理

观察要点：每日观察尿液颜色（正常为淡黄色，若出现鲜红色或浑浊需及时就医）、尿量（每日不少于1500ml）；造瘘口有无红肿、渗液。

操作规范：更换引流袋时需戴无菌手套，引流袋开口处消毒后连接，避免污染；引流袋始终低于造瘘口水平，防止尿液反流。

饮食与生活指导

饮食原则：低钙、低草酸、多饮水。每日饮水量保持2000-2500ml，以白开水或淡茶水为主；避免高钙食物（如牛奶、虾皮）与草酸食物（如菠菜、苋菜）同时食用；戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物。

生活注意事项：避免重体力劳动（术后3个月内），洗澡时采用擦浴，避免造瘘口沾水；穿着宽松衣物，避免压迫造瘘管。

复诊计划

术后2周（本次查房后）复查泌尿系超声，评估肾盂积水