硬膜下引流术后护理个案.docVIP

慢性硬膜下血肿钻孔引流术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“头痛伴左侧肢体无力1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴左侧肢体无力，行走不稳，无恶心呕吐、意识障碍及抽搐发作。既往有高血压病史10年，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无外伤史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神差，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。头颅CT示：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，血肿量约80ml，中线结构向左移位约5mm。入院诊断：右侧慢性硬膜下血肿；高血压病2级（很高危）。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第3天在局部麻醉下行“右侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术”。手术过程顺利，术中引流出暗红色血性液体约70ml，留置硬膜下引流管1根，接无菌引流袋。术后返回病房，给予心电监护、吸氧、止血、脱水、预防感染及营养神经等对症支持治疗。

三、护理评估

（一）术前护理评估

健康史：患者有高血压病史10年，长期服用硝苯地平控释片，血压控制在130-150/80-95mmHg。否认药物过敏史。

身体状况：患者头痛明显，左侧肢体无力，行走需他人搀扶。神志清楚，精神状态较差，睡眠质量下降。

心理社会状况：患者对疾病及手术治疗存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗护理。

（二）术后护理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。持续心电监护显示生命体征平稳。

意识状态：患者神志清楚，精神状态较术前有所改善，但仍有嗜睡表现。

伤口及引流情况：手术切口敷料干燥，无渗血渗液。硬膜下引流管固定妥善，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，量约20ml/h。

肢体活动情况：左侧肢体肌力较术前无明显变化，仍为4级，右侧肢体肌力正常。

心理状态：患者术后因伤口疼痛及担心病情，仍存在一定程度的焦虑情绪。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤及颅内压变化有关。

有颅内压增高的危险：与术后脑水肿、血肿残留或再出血有关。

有引流管脱落的危险：与引流管固定不当或患者活动有关。

有感染的危险：与手术创伤、留置引流管有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

五、护理措施

（一）术前护理

心理护理：护士主动与患者及家属沟通交流，详细讲解疾病的相关知识、手术的目的、方法及注意事项，缓解患者的焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

术前准备：协助患者完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。术前1天剃除手术区域头发，清洁头部皮肤。术前禁食禁水8小时，遵医嘱给予术前用药。

（二）术后护理

病情观察

生命体征监测：术后给予心电监护，密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，每30分钟记录1次，病情稳定后改为每1-2小时记录1次。如发现生命体征异常，及时报告医生处理。

意识状态观察：密切观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射情况，每小时观察1次并记录。如患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，提示可能存在颅内压增高或脑疝，应立即报告医生进行抢救。

肢体活动观察：观察患者肢体活动情况，尤其是左侧肢体肌力变化，与术前进行对比。如发现肢体肌力下降或出现新的神经功能障碍，及时报告医生。

体位护理

术后患者返回病房后，取平卧位，头偏向健侧，避免压迫手术侧头部。待病情稳定后，可抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止引流管脱落或引起颅内压波动。

引流管护理

妥善固定：引流管应妥善固定于床头，高度低于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。避免引流管扭曲、受压或折叠，保持引流通畅。

观察引流液：密切观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录1次。正常情况下，术后引流液为暗红色血性液体，量逐渐减少。如引流液颜色鲜红、量突然增多或出现浑浊，提示可能存在颅内再出血或感染，应及时报告医生处理。

保持无菌：严格遵守无菌操作原则，更换引流袋时应消毒引流管接口处，防止逆行感染。引流袋应每日更换1次，如有污染应及时更换。

拔管护理：术后24-48小时，如引流液量明显减少，颜色变淡，复查头颅CT示血肿基本清除，可考虑拔除引流管。拔管前应夹闭引流管24小时，观察患者有无头痛、呕吐等颅内压增高症状。拔管后注意观察手术切口有无渗血渗液，保持切口敷料干燥清洁。

疼痛护理

评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施。如疼痛较轻，可通过分散患者注意力、调整体位等方式缓解；如疼痛明显，遵医嘱给予analgesic药物，如布洛