心包加塞的护理问题个案.docVIP

心包填塞个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发胸闷、呼吸困难3小时，伴头晕、乏力。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，使用胰岛素治疗；否认冠心病、心力衰竭等病史。

现病史：患者3小时前无明显诱因出现胸闷，呈压榨样，伴呼吸困难，端坐呼吸不能平卧，同时出现头晕、乏力，无胸痛、咯血、发热等症状。家属急送我院急诊，查心电图示窦性心动过速，心率120次/分，ST-T段无明显异常；胸部CT提示心包积液，量约800ml，考虑心包填塞可能。急诊以“心包填塞”收入心内科重症监护室（CCU）。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷，端坐呼吸，口唇发绀。

心脏查体：心音遥远、低钝，心率120次/分，律齐，未闻及杂音；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。

肺部查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

腹部查体：肝肋下2cm，质软，有压痛，移动性浊音阴性。

四肢：双下肢无水肿，末梢循环差，皮温低。

辅助检查：

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%；肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常0.04ng/ml）；BNP1200pg/ml（正常100pg/ml）；血糖10.5mmol/L；肝肾功能、电解质基本正常。

影像学检查：胸部CT示心包大量积液，心脏受压，双侧少量胸腔积液；心脏超声示心包积液（大量），舒张末期右室前壁受压，左室舒张功能受限，EF值55%。

心电图：窦性心动过速，低电压，T波低平。

初步诊断：

急性心包填塞

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

治疗经过：

患者入院后立即予心电监护、吸氧（5L/min）、建立静脉通路快速补液（生理盐水500ml/h），同时急请心外科会诊。经评估后，于入院后1小时在局麻下行心包穿刺引流术，术中引流出暗红色血性液体约600ml，患者胸闷、呼吸困难症状明显缓解，血压回升至110/70mmHg，心率降至90次/分。术后留置心包引流管，接闭式引流袋，引流量约100ml/h，性质为暗红色血性液体。术后予头孢曲松钠抗感染、补液、营养支持等治疗，并动态监测生命体征及心包积液量。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环功能：患者入院时血压低（85/55mmHg），心率快（120次/分），皮肤湿冷，末梢循环差，提示有效循环血量不足，存在休克早期表现；心包穿刺引流后血压回升，但仍需警惕再次填塞可能。

呼吸功能：呼吸困难（呼吸28次/分），血氧饱和度90%，双肺湿啰音，提示肺淤血，与心包填塞导致的静脉回流受阻、肺循环压力升高有关。

疼痛与不适：胸闷、胸痛（压榨样），与心包积液压迫心脏及周围组织有关；穿刺部位疼痛，与有创操作有关。

营养与代谢：血糖偏高（10.5mmol/L），需监测血糖变化，调整胰岛素用量；患者食欲差，可能存在营养摄入不足。

排泄功能：目前无尿潴留或便秘，但需关注卧床期间的排便情况。

（二）心理社会评估

心理状态：患者突发重病，入住ICU，环境陌生，对疾病预后担忧，表现为焦虑、恐惧；家属因患者病情危急，情绪紧张，对治疗方案存在疑虑。

社会支持：患者家属陪伴左右，但缺乏疾病相关知识，需加强健康指导；患者有医保，经济压力中等。

（三）风险评估

再发心包填塞：心包穿刺后仍有少量血性液体引出，若引流不畅或出血加重，可能再次发生填塞。

感染：有创操作（穿刺、留置引流管）增加感染风险，需注意无菌操作。

压疮：患者卧床，皮肤湿冷，末梢循环差，存在压疮风险。

深静脉血栓：卧床、活动减少，血液高凝状态（应激反应），需预防血栓形成。

血糖波动：糖尿病患者，应激状态下血糖易升高，需密切监测。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题（按优先级排序）：

心输出量减少：与心包填塞导致心脏受压、有效循环血量不足有关。

气体交换受损：与肺淤血、呼吸困难有关。

疼痛：与心包积液压迫、穿刺部位疼痛有关。

焦虑/恐惧：与病情危急、环境陌生、担心预后有关。

有感染的风险：与有创操作、留置引流管有关。

有皮肤完整性受损的风险：与卧床、皮肤湿冷、末梢循环差有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏心包填塞的病因、治疗及护理相关知识。

四、护理措施

（一）心输出量减少的护理

目标：维持血压稳定（收缩压≥90mmHg），心率60-100次/分，末梢循环改善，皮肤温暖。

严密监测生命体征：

持续心电监护，每15-30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，记录24小时出入量，重点关注尿量（目标尿量≥0.5ml/kg/h）。

观察意识状态、皮肤颜色、温度及湿度，若出现血压下降、