直肠癌造漏手术后护理个案.docVIP

直肠癌造瘘术后护理个案：基于Miles术式的全程管理实践

一、病例概述

患者基本信息：患者男性，62岁，因“便血伴排便习惯改变3月余”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

诊断与治疗经过：入院后完善肠镜及病理检查，确诊为直肠低分化腺癌（距肛门5cm），TNM分期为T3N1M0。经多学科会诊（MDT）讨论，于2025年10月15日在全麻下行经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术），术中行乙状结肠永久性造瘘。手术过程顺利，术后转入普通外科病房。

术后主要问题：

造瘘口周围皮肤红肿、渗液（术后第3天）

患者对造瘘口护理存在恐惧心理，拒绝自行操作

术后第5天出现造瘘口肠管轻度水肿，排便不畅

饮食结构不合理，导致粪便性状异常（稀水样便）

二、护理评估

（一）生理评估

造瘘口情况：

位置：左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处

外观：肠管色泽红润，直径约3cm，术后第3天出现轻度水肿

功能：术后第2天开始排气，第3天排出墨绿色稀便，量约100ml/次，每日3-4次

周围皮肤：造瘘口底盘黏贴处皮肤发红，范围约2×3cm，伴少量渗液，患者主诉轻度瘙痒

全身状况：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg

营养状况：身高172cm，体重65kg，BMI21.9，血清白蛋白35g/L（正常范围35-50g/L）

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉造瘘口周围疼痛评分为2分（轻度疼痛）

（二）心理社会评估

心理状态：患者情绪低落，对造瘘口存在明显抵触情绪，表现为：

拒绝观看造瘘口护理过程

担心造瘘口异味影响社交

对未来生活质量表示担忧，存在焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分65分，提示中度焦虑）

社会支持：

家属支持：配偶及子女陪伴，愿意学习造瘘口护理知识

经济状况：医保覆盖，无明显经济压力

文化程度：高中文化，具备一定的学习能力

三、护理诊断与目标

（一）主要护理诊断

皮肤完整性受损：与造瘘口周围皮肤受粪便刺激有关

自我形象紊乱：与永久性造瘘口的存在有关

知识缺乏：缺乏造瘘口护理及饮食管理的相关知识

便秘/腹泻：与术后肠道功能紊乱及饮食结构不合理有关

（二）护理目标

短期目标（术后1周内）：

造瘘口周围皮肤红肿消退，无渗液

患者能独立完成造瘘口底盘更换操作

粪便性状改善，成形软便，每日1-2次

焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下

长期目标（出院前）：

患者及家属掌握造瘘口护理的全部技能

能制定合理的饮食计划，维持粪便性状稳定

能正确应对造瘘口常见并发症（如水肿、狭窄等）

恢复正常社交活动，自我形象重塑

四、护理措施

（一）造瘘口及周围皮肤护理

皮肤保护：

清洁：每次更换底盘前，用温水清洁造瘘口周围皮肤，避免使用肥皂或酒精等刺激性清洁剂

干燥：用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，或使用吹风机（冷风）吹干

保护剂：在皮肤发红处涂抹皮肤保护粉（如造口护肤粉），待其吸收后再涂抹皮肤保护膜（如无痛保护膜），形成保护层

底盘更换技巧：

频率：根据粪便性状调整，稀便时每日更换1次，成形便时每3-5天更换1次

测量：使用造口尺测量造瘘口大小，裁剪底盘孔径比造瘘口大1-2mm

黏贴：黏贴底盘前，确保皮肤干燥，用手轻轻按压底盘3-5分钟，使其与皮肤充分贴合

防漏：在底盘边缘涂抹防漏膏，增强密封性

造瘘口水肿护理：

术后早期用50%硫酸镁湿敷造瘘口肠管，每日2次，每次15分钟

指导患者取左侧卧位，减轻造瘘口肠管张力

观察肠管色泽变化，如出现苍白或紫绀，立即报告医生

（二）心理护理

认知干预：

采用渐进式暴露法：先向患者展示造瘘口护理的图片和视频，再逐步引导其观看护理操作过程，最后鼓励其触摸造瘘口

邀请造瘘口康复患者进行经验分享，增强患者信心

讲解造瘘口的重要性，强调其是“生命的出口”，帮助患者接受造瘘口的存在

情绪支持：

每日与患者进行15-20分钟的心理沟通，倾听其感受和需求

指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟

鼓励患者参与造瘘口护理小组活动，与其他患者交流经验

自我形象重塑：

指导患者选择宽松、柔软的衣物，避免紧身衣裤摩擦造瘘口

介绍造瘘口护理用品的隐蔽性（如超薄底盘、防臭造口袋等）

鼓励患者逐渐恢复正常的社交活动，如散步、访友等

（三）饮食指导

饮食原则：

循序渐进：术后早期以流质饮食为主（如米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质（粥、烂面条）、软食（软饭、馒头），最后恢复普通饮食

少量多餐：每日5-6餐，每餐七八分饱，避免暴饮暴食

均衡营养：增加蛋白质（鱼、虾、蛋、奶）和维生素（新鲜蔬菜、水果）的摄入，促进伤口愈合

粪便性状调节：

预防腹泻：避免食用生冷、油腻、辛辣刺激性食物（如辣椒、油炸食品），减少高纤维食物（如芹菜、韭菜）的摄入

预防便秘：