乳腺外科手术后护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后护理个案

一、病例介绍

患者女性，45岁，因“发现右侧乳房无痛性肿块2月”入院。入院后完善相关检查，乳腺超声提示右侧乳腺外上象限低回声结节，大小约2.5cm×2.0cm，BI-RADS分级4C类；乳腺钼靶检查示右侧乳腺高密度肿块，边缘毛刺，可见细小钙化灶。经右侧乳腺肿块穿刺活检，病理结果提示为右侧乳腺浸润性导管癌，组织学分级Ⅱ级，免疫组化结果：ER（+，约80%）、PR（+，约70%）、HER-2（2+），Ki-67（约30%）。患者无明显手术禁忌证，于入院后第5天在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，手术过程顺利，术中出血约100ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：右侧胸部可见长约15cm的手术切口，切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无明显红肿。腋窝处放置负压引流管1根，引流管通畅，引流液呈淡红色血性液体，术后1小时引流量约30ml。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口处疼痛评分为5分，为中度疼痛，疼痛呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧。

肢体功能：患者右侧上肢因手术及敷料包扎，活动受限，无法自主抬高手臂，手指活动尚可。

其他：患者术后未排气，无恶心、呕吐等不适，留置导尿管通畅，尿液颜色清亮，尿量正常。

（二）心理-社会评估

患者得知自己患有乳腺癌后，情绪较为低落，对疾病预后存在担忧，担心术后乳房缺失影响自身形象及夫妻关系。同时，患者对术后康复知识了解较少，存在焦虑情绪。患者家庭支持系统良好，丈夫及子女对其关心备至，愿意积极配合治疗和护理。

三、术后护理问题与护理目标

（一）常见护理问题

疼痛：与手术切口刺激、组织损伤有关。

有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关。

肢体活动障碍：与手术创伤、敷料包扎限制有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后形象改变有关。

知识缺乏：缺乏术后康复相关知识。

（二）护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

患者手术切口及引流管周围无感染迹象，体温正常。

患者右侧上肢活动功能逐渐恢复，术后2周可自主完成简单的日常活动。

患者焦虑情绪缓解，能以积极的心态面对疾病和治疗。

患者及家属掌握术后康复相关知识和技能。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，以缓解疼痛。同时，告知患者药物的作用、用法及可能出现的不良反应，如胃肠道不适等，让患者有心理准备。

非药物镇痛：

舒适体位：协助患者采取半坐卧位，抬高床头30°~45°，以减轻切口张力，缓解疼痛。同时，在患者背部及肩部放置软枕，增加舒适度。

分散注意力：鼓励患者听音乐、看电视、与家属聊天等，分散其对疼痛的注意力。

冷敷：术后48小时内，可在切口周围皮肤（避开敷料）进行冷敷，每次15~20分钟，每天3~4次，以减轻局部组织充血、水肿，缓解疼痛。

疼痛观察：密切观察患者疼痛缓解情况，定期评估疼痛评分，根据评估结果调整镇痛方案。

（二）伤口与引流管护理

伤口护理：

保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液，若发现敷料潮湿或污染，及时通知医生更换。

指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，防止切口裂开。

术后第2天，协助患者进行切口换药，观察切口愈合情况，有无红肿、硬结等感染迹象。

引流管护理：

妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受压、脱落。引流管长度适宜，以患者能在床上自由活动为宜。

保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止血块堵塞。挤压时，从引流管近端向远端挤压，力度适中。

观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录。术后24小时内引流液量一般为100~200ml，颜色为淡红色血性液体；随着时间推移，引流液量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若发现引流液量突然增多或颜色异常（如鲜红色、脓性等），及时通知医生处理。

引流管拔除指征：一般术后48~72小时，引流液量少于10~15ml/24小时，且引流液颜色清亮，可考虑拔除引流管。拔除引流管后，观察伤口有无渗液，若有渗液及时更换敷料。

（三）感染预防护理

严格无菌操作：在进行切口换药、更换引流袋等操作时，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。

保持皮肤清洁：协助患者进行全身擦浴（避开手术切口），保持皮肤清洁干燥，尤其是腋窝、腹股沟等易出汗部位。

合理使用抗生素：遵医嘱给予患者静脉输注抗生素，预防感染。观察患者有无药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等。

口腔护理：术后患者因活动减少、进食减少，易发生口腔感染。指导患者用生理盐水或漱口液漱口，每天3~4次，保持口腔清洁。

体温监测：术后每天监测患者体温4次，连续监测3天，若体温超过38.5℃，及时通知医生