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腰椎后路减压植骨融合内固定术后护理查房

查房时间：2025年12月26日15:00

查房地点：脊柱外科病房3床

主查人：李护士长

参加人员：责任护士张护士、实习护士王护士、轮转护士刘护士

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：202512345

诊断：腰椎管狭窄症（L4/5）

手术时间：2025年12月23日10:00-13:30

手术方式：腰椎后路减压+植骨融合+椎弓根螺钉内固定术

一、病例汇报（责任护士张护士）

1.现病史

患者因“反复腰痛伴左下肢麻木、间歇性跛行2年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分7分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），肌力Ⅳ级，感觉减退。术前完善腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出伴椎管狭窄，脊髓受压。术后第3天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。伤口敷料干燥，引流管已拔除（术后24小时引流量约150ml）。患者主诉伤口疼痛VAS评分3分，可耐受；左下肢麻木感较术前减轻，直腿抬高试验改善至60°，肌力恢复至Ⅳ+级。

2.护理问题及措施

疼痛管理：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服，配合翻身、按摩等物理措施，疼痛控制良好。

体位护理：术后去枕平卧6小时，之后轴线翻身q2h，避免扭曲腰部；佩戴腰围下床活动（术后第2天首次下床）。

并发症预防：

深静脉血栓（DVT）：使用间歇充气加压装置，指导踝泵运动，每日饮水量2000ml。

肺部感染：鼓励有效咳嗽、深呼吸，协助拍背排痰。

泌尿系统感染：保持尿管通畅（术后24小时拔除），指导多饮水。

康复训练：术后第1天开始踝泵运动、股四头肌收缩训练；第2天佩戴腰围坐起、床边站立；第3天协助行走50米，步态平稳。

二、护理评估与讨论

1.伤口与引流评估

李护士长：“张护士，患者伤口有无红肿、渗液？引流管拔除后是否观察到皮下血肿？”

张护士：“伤口周围皮肤温度正常，无红肿，敷料干燥。引流管拔除后按压伤口5分钟，未发现皮下肿胀，目前局部无压痛。”

李护士长补充：“需注意术后3-5天是伤口水肿高峰期，应每日观察伤口渗血渗液情况，若出现敷料渗湿或体温升高（＞38.5℃），需及时报告医生。”

2.体位与活动指导

李护士长现场演示轴线翻身：“翻身时需保持头、颈、躯干成一直线，避免腰部扭转。张护士，患者佩戴的腰围是否合适？”

张护士：“腰围长度覆盖肋缘至髂嵴，松紧度以能伸入一指为宜，已指导患者起床时先侧卧，用手臂支撑坐起，再站立。”

李护士长强调：“术后早期活动需循序渐进，首次下床时必须有护士陪同，避免体位性低血压。行走时挺胸抬头，步伐不宜过大，避免弯腰拾物。”

3.疼痛管理优化

李护士长：“患者目前疼痛评分3分，属于轻度疼痛，可考虑减少药物剂量或改为按需给药。同时，可增加冷敷、音乐疗法等非药物干预，提高舒适度。”

张护士：“患者表示夜间疼痛略有加重，是否需要调整用药时间？”

李护士长：“可将塞来昔布调整为早晚各一次，或睡前加用一次对乙酰氨基酚，避免影响睡眠。”

4.康复训练进展

李护士长观察患者行走：“患者步态基本正常，但左腿仍有轻微跛行，需加强股四头肌和腰背肌训练。”随即指导患者进行“五点支撑法”：“仰卧位，双腿屈膝，以双足、双肘和头部为支点，抬起臀部，保持5秒后放下，每组10次，每日3组。”

实习护士王护士提问：“患者何时可以开始弯腰训练？”

李护士长：“术后3个月内避免弯腰动作，拾物时应先下蹲，再缓慢站起。腰背肌训练需从轻度开始，逐渐增加强度，避免过度劳累。”

三、护理问题与对策

1.现存护理问题

潜在并发症：DVT（患者卧床期间活动量不足）、腰背肌力量薄弱。

知识缺乏：对术后康复训练的长期依从性不足。

2.改进措施

DVT预防：增加下肢主动运动时间，每日3次，每次15分钟；指导家属协助按摩下肢肌肉。

康复训练计划：制定个性化训练表，包括踝泵运动（100次/组，每日4组）、直腿抬高（30°-60°，每组10次，每日3组）、腰背肌训练（如五点支撑、小燕飞，术后6周开始）。

健康教育：发放康复手册，强调术后3个月内避免久坐、久站、弯腰负重（＜5kg）；定期复查（术后1、3、6个月），根据恢复情况调整训练方案。

四、总结与医嘱执行

1.查房总结

李护士长：“本次查房重点在于术后体位管理、疼痛控制和康复训练。目前患者恢复良好，但需警惕DVT和伤口感染风险。护理团队需加强观察，优化康复计划，提高患者依从性。”

2.医嘱执行与记录

调整疼痛药物：塞来昔布200mgbid改为qd，必要时加用对乙酰氨基酚。

增加康复训练频次：每日上午、下午各进行一次集体康复指导。

完善护理记录：详细记录伤口情况、活动量、疼痛评分及训练效果。

五、查房结束

李护士长：“感谢各位护士的参与。请责任护士继续密切