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医疗机构重大事故隐患判定清单(试行)安全自查方案

为切实落实医疗机构安全生产主体责任，精准排查、有效治理重大事故隐患，防范遏制重特大安全事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《医疗机构管理条例》《重大事故隐患判定标准》（应急管理部令第10号）及《医疗机构消防安全管理九项规定》等法律法规与规范性文件，结合本机构实际，制定本重大事故隐患判定清单安全自查方案。

一、自查工作总体要求

（一）工作目的

通过全面开展重大事故隐患自查自改，精准识别影响机构安全运行的核心风险点，建立“排查-整改-验收-闭环”全链条管理机制，彻底消除重大事故隐患，持续提升机构安全生产管理水平，保障患者、医务人员及所有在院人员的生命财产安全。

（二）适用范围

本方案适用于机构内所有区域，包括门诊楼、病房楼、医技楼、行政办公楼、后勤保障区、危险化学品储存间、病原微生物实验室、信息机房、医用氧站、食堂等。

（三）工作原则

1.全覆盖无死角：排查范围覆盖所有区域、所有岗位、所有设施设备，确保不留盲区、不漏隐患；

2.严标准重判定：严格对照国家重大事故隐患判定标准，精准区分重大、较大、一般隐患，杜绝降格处理；

3.闭环化快整改：对排查出的隐患实行“清单化、台账化、销号化”管理，明确整改责任、时限、措施，确保隐患整改全闭环；

4.常态化长坚持：将重大事故隐患自查纳入机构日常管理体系，建立定期排查、动态管控的长效机制。

二、自查组织架构及职责

（一）成立自查工作领导小组

组长：机构法定代表人/主要负责人（全面负责自查工作的部署、决策与监督）

副组长：分管安全生产、医疗质量、后勤保障的副院长（分别牵头对应领域自查工作）

成员：医务科、护理部、感控科、保卫科、总务科、信息科、设备科、检验科、药剂科、财务科、各临床科室主任等

（二）下设专项自查组及职责

1.消防安全自查组（牵头部门：保卫科）

职责：负责排查消防通道、消防设施、电气防火、易燃易爆场所等领域重大隐患，对照《重大火灾隐患判定方法》（GB35181-2017）开展判定，制定消防隐患整改方案，协调消防部门指导整改。

2.医疗安全自查组（牵头部门：医务科、护理部）

职责：负责排查医疗设备运行、手术安全、危急重症救治、医疗纠纷防控等领域重大隐患，对照《医疗质量管理办法》《医疗机构手术安全核查制度》开展判定。

3.危险化学品与医用物资自查组（牵头部门：药剂科、设备科）

职责：负责排查危险化学品（剧毒、麻醉药品、易制爆化学品）储存、使用、废弃处置，医用氧供应，高值耗材管理等领域重大隐患，对照《危险化学品安全管理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》开展判定。

4.生物安全自查组（牵头部门：感控科、检验科）

职责：负责排查病原微生物实验室、感染性医疗废物处置、新冠病毒等传染病防控等领域重大隐患，对照《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医疗废物管理条例》开展判定。

5.后勤与特种设备自查组（牵头部门：总务科）

职责：负责排查水电燃气供应、特种设备（电梯、锅炉、压力容器）、建筑结构、食堂食品安全等领域重大隐患，对照《特种设备安全法》《食品安全法》开展判定。

6.网络与数据安全自查组（牵头部门：信息科）

职责：负责排查HIS/LIS/PACS系统安全、患者隐私数据保护、网络攻击防范等领域重大隐患，对照《网络安全等级保护条例》《个人信息保护法》开展判定。

7.隐患整改督查组（牵头部门：办公室）

职责：跟踪各专项组自查整改进度，督办重大隐患整改，组织隐患验收，负责自查资料汇总与上报。

三、重大事故隐患判定清单及自查内容

隐患领域

重大事故隐患判定标准

自查方法

整改要求

一、消防安全

1.占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口，且无法立即整改；

2.消防设施、器材、消防安全标志未保持完好有效，且覆盖人员密集场所（门诊、病房）超过50%；

3.消防水泵控制柜处于手动控制状态，或消防水源不足；

4.生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑内，或未保持安全距离；

5.人员密集场所外墙门窗设置影响逃生和灭火救援的障碍物（如防盗网未留逃生口）。

1.现场逐一核查疏散通道、安全出口，测量通道宽度是否符合要求（门诊楼≥1.8m，病房楼≥1.5m）；

2.启动消防水泵、喷淋系统、报警系统，核查设施运行状态；

3.检查易燃易爆场所（如医用氧站、食堂燃气间）与周边建筑的防火间距（≥10m）；

4.抽查外墙门窗是否设置不可开启的障碍物。

1.占用的疏散通道立即疏通，封闭的安全出口24小时内恢复畅通；

2.损坏的消防设施72小时内更换或维修，确保完好有效；

3.消防水泵控制柜立即切换至自动控制状态，补充消防水源；

4.易燃易爆场所与居住场所混建的，15天内完成物理分隔或搬迁；