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名老中医工作室工作制度

一、诊疗服务规范

（一）接诊流程管理

每日开诊前30分钟完成诊室环境准备，确保诊疗区域温度22-26℃、湿度40-60%，通风良好无异味。检查脉枕、舌压板、针灸针（一次性）、推拿介质等器械完整性，电子诊疗设备（如脉象仪、舌诊仪）需提前开机调试至正常工作状态。接诊护士需核对患者预约信息（姓名、年龄、初诊/复诊标识），引导患者至候诊区，发放《就诊须知》并提醒关闭手机铃声。

老中医师接诊时需着整洁白大褂，主动问候患者“您哪里不舒服？”，保持语速舒缓、语气温和。初诊患者需完整采集主诉、现病史（包括起病时间、诱因、症状演变、已用治疗及效果）、既往史（重点记录慢性疾病、手术史、药物过敏史）、个人史（饮食偏好、生活习惯、情志状态）、家族史（遗传相关疾病）。复诊患者需重点询问治疗后症状变化、药物反应（包括是否出现恶心、皮疹等不适）、生活方式调整情况。

（二）辨证论治要求

严格遵循“四诊合参”原则，望诊需观察面色（青/赤/黄/白/黑）、舌象（舌质颜色、舌苔薄厚及润燥）、体态（蜷卧/仰伸）、分泌物（痰涕颜色质地）；闻诊需注意语言声息（高亢/低微）、咳嗽特点（干咳/痰咳）、体味异常（口臭/体臭）；问诊需按“十问歌”顺序深入，重点明确疼痛性质（刺痛/隐痛）、二便情况（便秘/腹泻、小便频数/短少）、睡眠质量（入睡困难/易醒）；切诊需取坐位或卧位，手臂与心脏同高，布指疏密适度，先诊寸口脉（浮/沉/迟/数/虚/实），必要时诊趺阳脉、太溪脉以察胃气、肾气。

辨证需区分八纲（阴阳、表里、寒热、虚实），结合脏腑经络（如肝阳上亢、脾胃虚弱）、气血津液（气滞血瘀、痰饮内停）等辨证方法，要求在病历中清晰记录辨证结论（如“肝郁脾虚，湿热内蕴”），避免使用模糊表述。治则确立需符合“寒者热之、热者寒之”“虚则补之、实则泻之”等基本法则，兼顾整体调理与局部症状改善，如对慢性胃病患者需同时考虑“和胃止痛”与“健脾益气”。

（三）处方与治疗操作管理

处方用药需遵循“君、臣、佐、使”配伍原则，单张处方饮片一般不超过15味（特殊病症除外），总剂量控制在200g以内（儿童酌减）。毒性饮片（如制川乌、制草乌）使用需严格掌握适应症，单次处方量不超过《中国药典》规定上限（制川乌一般不超过6g/日），并标注“先煎1小时”等特殊煎服法。中成药选用需符合中医辨证，避免重复使用同类功效药物（如同时开具逍遥丸与加味逍遥丸）。

针灸治疗前需检查患者皮肤（避开瘢痕、溃疡部位），严格执行“一人一针一销毁”，进针时需注意角度（直刺/斜刺/平刺）、深度（头面部0.3-0.5寸，四肢部1-2寸），行针时观察患者反应（酸麻胀重感为得气，剧痛需调整方向）。留针期间每10分钟巡视1次，记录针感变化。推拿操作需根据患者体质调整力度（老年人、儿童用轻手法，青壮年可适当加重），避开颈部动脉窦、腰椎骨折急性期等禁忌部位，使用介质（如滑石粉、按摩油）减少皮肤摩擦。

二、病历管理细则

（一）书写规范

门诊病历采用电子与纸质双轨制记录，电子病历需在诊疗结束后1小时内完成录入，纸质病历由患者自行保管（复诊时需携带）。病历内容须包含：就诊时间、患者基本信息（姓名、性别、年龄）、四诊信息（望闻问切具体描述，如“舌质红、苔黄腻，脉弦滑数”）、辨证分析（如“肝失疏泄，横逆犯胃”）、治则（如“疏肝和胃，清热化湿”）、处方（饮片需标注产地，如“怀山药15g”；中成药写通用名，如“香砂养胃丸”）、煎服法（如“水煎400ml，分2次温服”）、医嘱（如“忌辛辣油腻，保持情绪舒畅”）、医师签名。

严禁使用“一般情况可”“症状缓解”等模糊表述，舌脉象需具体（如“舌淡红、苔薄白”而非“舌苔正常”），过敏史需明确记录“青霉素过敏”而非“药物过敏”。修改病历时需用红笔标注修改时间并签名，不得刮擦、涂盖原记录。

（二）归档与保存

电子病历每日自动备份至工作室专用服务器（非云端），备份数据保留15年。纸质病历（初诊未取走的）由工作室统一保管，按年度分类存放于带锁档案柜，保存期限不低于15年。患者需查阅或复制病历时，需出示身份证并填写《病历查阅申请单》，经工作室负责人审核后由专人陪同查阅，禁止患者自行翻阅档案柜。

（三）隐私保护

所有病历信息（包括电子与纸质）仅限工作室医务人员因诊疗需要查阅，禁止向无关人员透露。工作人员手机、电脑不得存储患者隐私信息，诊疗过程中禁止拍照、录像（经患者书面同意用于学术总结的除外）。

三、药材质量管控

（一）采购与验收

中药材采购优先选择具有《药品生产许可证》《药品经营许可证》的正规企业，每批次药材需索取检验报告（含农残、重金属检测数据）。验收时由药师与老中医师共同参与，重点检查：外观（如当归需根头膨大、断面黄白色）、气味（如苍术有浓郁香气