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结直肠癌2025年CSCO指南

结直肠癌作为我国发病率及死亡率均位居前列的恶性肿瘤，其规范化诊疗对改善患者预后至关重要。2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南在循证医学证据更新、中国人群数据积累及精准医学进展的基础上，对诊断、治疗及全程管理策略进行了系统优化，重点聚焦于分子分型指导下的精准诊疗、多学科协作（MDT）模式的深化、治疗手段的分层细化及全程管理的规范化。

一、诊断与评估的精准化升级

（一）影像学与内镜检查的规范化

对于初诊结直肠癌患者，指南强调全流程影像学评估的分层实施。首诊时，结肠/直肠镜检查联合病理活检仍为确诊金标准，要求内镜医师完整记录肿瘤位置（距肛缘距离、肠壁周径侵犯范围）、大体形态（隆起型、溃疡型等）及表面特征（有无出血、坏死），活检标本需至少取5块以上以提高病理诊断准确性。

CT检查作为初筛及远处转移评估的核心手段，推荐采用增强扫描，层厚≤5mm，重点观察肝脏（转移灶检出率提升约15%）、肺脏及腹膜转移情况。对于直肠癌，高分辨率盆腔MRI（HR-MRI）被提升为T/N分期的首选检查，要求扫描序列包含T2加权像（T2WI）、扩散加权成像（DWI）及动态增强（DCE-MRI），以准确评估肿瘤浸润深度（T分期）、系膜筋膜受累（CRM）及淋巴结转移（N分期）。新增对直肠系膜内小淋巴结（短径5-8mm）的评估标准：若DWI呈高信号且ADC值≤1.0×10?3mm2/s，需高度警惕转移可能，建议结合超声内镜（EUS）或细针穿刺（FNA）确认。

PET-CT的应用范围进一步明确，主要用于以下场景：①初诊时常规影像学未发现转移但临床高度怀疑（如CEA显著升高）；②术后CEA持续升高但常规影像学阴性（检测复发的灵敏度较CT提高20%-30%）；③转移灶切除前评估肿瘤负荷及潜在可切除性。

（二）分子检测的全景式覆盖

2025版指南将分子检测提升至“全程管理必需环节”，要求所有初诊结直肠癌患者在确诊后4周内完成基础分子谱检测，晚期/转移性患者需在一线治疗前完成扩展检测。

1.基础检测（必检项目）：

-RAS（KRAS/NRAS）外显子2、3、4突变状态：指导抗EGFR单抗（如西妥昔单抗、帕尼单抗）的应用，野生型患者获益显著（ORR提升30%以上），突变型患者禁用。

-BRAFV600E突变：阳性患者（约占10%）预后差，需采用三药化疗（FOLFOXIRI）联合抗EGFR单抗（如经BEACON研究验证的Encorafenib+西妥昔单抗+比美替尼方案）或免疫联合治疗（仅限dMMR/MSI-H型）。

-MSI/MMR状态：通过PCR检测MSI（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123、D17S250）或IHC检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达，dMMR/MSI-H型（约15%）对PD-1抑制剂敏感（一线治疗ORR达45%-55%），而pMMR/MSS型需以化疗/靶向为主。

2.扩展检测（根据临床需求选择）：

-HER2扩增/过表达：采用FISH或IHC（2+需FISH确认）检测，阳性率约3%-5%，推荐使用DS-8201（DESTINY-CRC01研究显示ORR45.3%）或曲妥珠单抗+拉帕替尼方案。

-NTRK融合：通过NGS或FISH检测，阳性患者（1%）可使用拉罗替尼、恩曲替尼（ORR75%）。

-KRASG12C突变：约占结直肠癌的3%-4%，阿达格拉西布（KRYSTAL-1研究）及索托拉西布（CodeBreaK100研究）被推荐用于经治患者（ORR约30%）。

-ctDNA动态监测：术后每3个月检测一次，持续2年，可提前3-6个月预警复发（敏感性90%以上），指导早期干预。

二、治疗策略的分层与精准化

（一）可切除结直肠癌的围手术期管理

1.结肠癌：

-根治性手术仍以D3淋巴结清扫为核心，要求至少清扫12枚以上淋巴结（不足者需标记并在病理报告中注明）。腹腔镜手术的适应症扩展至T4a期（肿瘤侵犯邻近结构但可分离），但需由年手术量≥50例的经验术者实施。

-辅助化疗：III期患者（无论T分期）推荐CAPOX（卡培他滨+奥沙利铂）或FOLFOX（5-FU/LV+奥沙利铂）方案，疗程3-6个月（根据复发风险调整）；II期高危患者（T4、分化差、脉管/神经侵犯、肠梗阻/穿孔、淋巴结检出12枚）需行辅助化疗，低危II期（无上述高危因素）可观察或基于ctDNA结果决策（ctDNA阳性者建议化疗）。

2.直肠癌：

-局部晚期直肠癌（cT3-4/N+）的新辅助治疗方案进一步细化：

-pMMR