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直肠癌术后肠梗阻的护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：陈某某

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：直肠癌术后10天，腹胀、腹痛伴停止排气排便3天。

现病史：患者因“直肠腺癌（T3N1M0）”于2025年10月5日在全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）”，术后恢复良好，于术后第7天（10月12日）出院。出院后第3天（10月15日）出现持续性腹胀，伴阵发性腹痛，疼痛程度约5-6分（NRS评分），以脐周为主，无恶心呕吐，但停止排气排便。自行服用“乳果糖”后症状无缓解，遂急诊入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术外伤史及药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（1-2次/分），未闻及气过水声。

辅助检查：

腹部立位平片（10月15日）：可见多个气液平面，提示“不完全性肠梗阻”。

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L（正常）。

血生化：血钾3.4mmol/L（略低），血钠138mmol/L，血肌酐、淀粉酶正常。

腹部CT：肠管扩张，可见气液平面，吻合口未见明显狭窄或漏口，腹腔未见游离气体。

诊断：1.直肠癌术后不完全性肠梗阻；2.低钾血症。

二、护理评估（NANDA-I护理诊断框架）

（一）生理功能评估

肠道功能：腹胀明显，停止排气排便3天，肠鸣音减弱，腹部立位平片提示肠梗阻，存在“肠道动力障碍”。

疼痛：阵发性腹痛，NRS评分5-6分，与肠管扩张、蠕动增强有关。

体液与电解质：血钾3.4mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），存在轻度低钾，可能加重肠麻痹。

营养状态：术后10天，近期进食减少，需评估营养摄入是否不足。

（二）心理社会评估

患者因术后短期内再次入院，担心病情加重或肿瘤复发，出现焦虑情绪，反复询问“是不是手术没做好”“会不会要再开刀”。家属对肠梗阻认知不足，表现出紧张和担忧。

（三）护理诊断

基于评估结果，确立以下优先护理诊断：

急性疼痛：与肠管扩张、肠道蠕动异常有关。

腹胀：与肠梗阻导致肠内容物排出受阻有关。

焦虑：与担心病情预后及治疗效果有关。

电解质紊乱（低钾血症）：与摄入不足及肠道丢失有关。

知识缺乏：与对肠梗阻病因、护理措施及预防知识不了解有关。

三、护理目标

患者腹痛缓解（NRS评分≤3分），腹胀减轻，恢复排气排便。

血钾水平恢复正常（3.5-5.5mmol/L）。

患者及家属焦虑情绪缓解，能配合治疗护理。

患者及家属掌握肠梗阻的预防及自我护理知识。

四、护理措施与实施过程

（一）肠梗阻基础护理：禁食、胃肠减压与体位管理

1.禁食与胃肠减压

措施：立即遵医嘱予禁食水，留置一次性硅胶胃管（型号16Fr），插入深度55cm（耳垂-鼻尖-剑突距离），妥善固定（采用“高举平台法”固定于鼻翼及面颊部）。连接负压吸引器，调整负压为低负压（0.02-0.04MPa），保持引流管通畅。

实施细节：

每日观察并记录引流液的颜色、性质及量（初始为淡黄色胃液，约150-200ml/日）。

每4小时用生理盐水10-20ml冲洗胃管1次，防止堵塞；若引流不畅，可轻柔转动胃管（避免过度牵拉）。

向患者解释禁食及胃肠减压的目的：“暂时不吃东西、放胃管是为了减少胃肠道里的气体和液体，减轻肠子的负担，让它‘休息’，这样才能更快恢复蠕动。”

2.体位护理

措施：指导患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°）。

目的：减轻腹部张力，缓解腹痛腹胀；改善呼吸循环功能，避免膈肌受压。

实施：协助患者调整体位，在腰背部垫软枕，每2小时翻身1次（避免压迫骶尾部），预防压疮。

（二）疼痛与腹胀护理

1.疼痛管理

药物干预：遵医嘱予山莨菪碱（654-2）10mg肌内注射，每6小时1次（需排除完全性肠梗阻），抑制肠道平滑肌痉挛，缓解疼痛。用药后30分钟评估疼痛评分，记录效果。

非药物干预：

腹部热敷：用40-45℃热水袋热敷脐周（避开胃管insertionsite），每次20分钟，每日3次，促进肠道血液循环，减轻痉挛。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉紧张-放松），转移注意力，降低疼痛感知。

效果：干预后24小时，患者腹痛NRS评分降至2-3分，阵发性疼痛频率减少。

2.腹胀护理

胃肠减压效果观察：保持胃管通畅，当引流液量减少（＜100ml/日）、腹胀减轻时，提示肠道动力逐渐恢复。

肛管排气：遵医嘱予肛管排气（插入深度15-18cm），连接负压吸引器（低负压），每次保留20分钟，每日2次。首次肛管排气后，患者排出少量气体