肺部感染冠心病护理个案.docVIP

肺部感染合并冠心病患者个案护理报告

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，72岁，退休教师，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促5天，加重1天”于2025年10月12日入院。患者既往有冠心病病史8年，长期规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn）、美托洛尔缓释片（47.5mgqd），心功能Ⅱ级（NYHA分级）。否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。

（二）入院评估

症状体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%；C反应蛋白（CRP）120mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/ml；BNP450pg/ml；胸部CT示双肺下叶斑片状阴影，考虑肺部感染。

诊断：1.社区获得性肺炎；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛心功能Ⅱ级。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与肺部感染导致肺通气/换气功能障碍、冠心病心肌缺血缺氧有关。

体温过高：与肺部感染引起的炎症反应有关。

心输出量减少：与冠心病心肌收缩力下降、肺部感染加重心脏负荷有关。

活动无耐力：与缺氧、心功能不全、感染消耗有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏肺部感染及冠心病自我管理知识。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

体温在3天内恢复正常。

心功能改善，BNP降至正常范围，无心力衰竭加重表现。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我管理技能。

三、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。每2小时翻身拍背1次，促进痰液排出，防止肺部压疮及坠积性肺炎。

氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及缺氧症状改善情况，根据血氧饱和度调整氧流量。

呼吸道管理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，指导其进行深呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸），每日3-4次，每次10-15分钟。痰液黏稠者给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液，促进排出。必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免交叉感染。

病情观察：密切监测生命体征、意识状态、血氧饱和度、血气分析结果，观察有无呼吸困难加重、发绀、烦躁不安等症状，及时发现呼吸衰竭先兆。

（二）体温过高的护理

降温措施：体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟等大血管处），避免使用酒精擦浴，防止刺激皮肤及加重心脏负担。必要时遵医嘱给予药物降温（如对乙酰氨基酚0.5g口服），用药后观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱。

补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以补充水分，促进毒素排出。遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡，避免因脱水导致血液黏稠度增加，诱发心绞痛。

病情观察：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。观察患者有无寒战、皮疹等药物不良反应，及时报告医生处理。

（三）心输出量减少的护理

休息与活动：急性期嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。病情稳定后，指导患者逐渐增加活动量，从床上活动（如翻身、坐起）开始，逐渐过渡到床边站立、室内行走，避免剧烈活动及情绪激动。

用药护理

抗感染药物：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，严格掌握药物剂量、浓度及滴速，观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）。

心血管药物：继续服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、美托洛尔缓释片，观察有无出血、肝功能异常、心动过缓等不良反应。静脉滴注硝酸甘油时，严格控制滴速（5-10μg/min），监测血压变化，防止低血压发生。

病情监测：密切监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度及意识状态，记录24小时出入量。观察有无胸痛、呼吸困难加重、下肢水肿等心力衰竭表现，定期复查BNP、心肌酶谱、心电图，及时发现病情变化。

（四）活动无耐力的护理

活动计划制定：根据患者心功能分级及活动耐力，制定个性化活动计划。心功能Ⅱ级患者，可在床边活动，每次5-10分钟，每日3-4次，逐渐增加活动时间及强度。

活动过程监测：活动前评估患者心率、血压、血氧饱和度，活动中密切观察有无呼吸困难、胸痛、头晕等不适，一旦出现立即停止活动，卧床休息。活动后3