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糖尿病人入院护理评估

糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，其管理与治疗是一个长期且复杂的过程。当糖尿病患者因各种原因入院时，一份全面、系统且精准的入院护理评估，便成为了后续治疗与护理工作的基石。它不仅能够为医疗团队提供患者当前病情的全景图，更能帮助识别潜在风险，制定个体化的护理计划，从而优化治疗效果，提升患者的生活质量。

一、基本信息与病史采集

（一）患者基本信息

这是评估的起点，是构建患者画像的基础。

个人信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业、宗教信仰等。这些信息看似简单，却能在后续的沟通、健康教育和心理护理中发挥重要作用。例如，文化程度可能影响患者对健康知识的理解能力，宗教信仰可能影响其对某些治疗手段或饮食的接受度。

联系方式与紧急联系人：确保在紧急情况下能够及时联系到患者家属或监护人。

入院时间、科室与初步诊断：明确患者入院的背景和初步的医疗判断。

（二）现病史

聚焦于本次入院的直接原因。

主诉：患者或家属描述的最主要、最痛苦的症状及其持续时间，例如“多饮、多尿、体重下降1个月，伴视物模糊1周”。

症状发生发展：详细询问症状的起始时间、具体表现、严重程度、诱发或缓解因素、有无伴随症状（如发热、咳嗽、腹痛、呕吐、腹泻、肢体麻木、疼痛等）。

本次发病后的诊疗经过：包括在院外是否就医、做过哪些检查、诊断结果如何、接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、效果）、症状有无改善或加重。

目前症状：入院时患者仍存在的主要症状及其对日常生活的影响。

（三）既往史

了解患者过去的健康状况，寻找可能影响当前病情的线索。

糖尿病史：这是核心。需详细询问糖尿病的确诊时间、分型（1型、2型或其他特殊类型）、病程长短、既往血糖控制情况（是否规律监测、空腹及餐后血糖大致范围、糖化血红蛋白水平）、有无糖尿病并发症史（如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、心脑血管疾病等）。

其他慢性病史：如高血压、冠心病、脑血管疾病（脑梗塞、脑出血）、高脂血症、肾脏疾病、肝脏疾病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、肿瘤病史等。

手术与外伤史：包括手术名称、时间、原因、恢复情况，以及外伤的具体情况。

输血史：有无输血史及输血反应。

过敏史：药物过敏（如青霉素、磺胺类等）、食物过敏、花粉过敏等，需记录过敏反应的具体表现。

（四）个人史

了解患者的生活习惯和社会背景。

生活习惯：

饮食习惯：每日主食量、进餐次数、口味偏好（咸、甜、油腻）、有无烟酒嗜好（种类、量、年限）、是否饮用含糖饮料。

运动习惯：日常活动量、有无规律运动、运动类型、强度及时长。

睡眠习惯：睡眠时长、质量、有无失眠、打鼾等。

职业与工作环境：了解工作性质是否影响健康，如长期久坐、精神压力大等。

月经史（女性患者）：初潮年龄、月经周期、经期、经量、末次月经时间（LMP），绝经后女性需记录绝经年龄。

婚育史：婚姻状况、配偶健康状况、生育史（孕次、产次、流产史、子女健康状况）。

（五）家族史

探索遗传因素的影响。

直系亲属健康状况：询问父母、兄弟姐妹、子女等是否患有糖尿病、高血压、冠心病、脑血管疾病、肿瘤等疾病。

家族中有无类似疾病聚集现象。

二、身体评估（体格检查）

通过视、触、叩、听等方法，对患者进行全面的身体检查。

生命体征：

体温（T）：评估有无感染或其他应激状态。

脉搏（P）：评估心率、心律。

呼吸（R）：评估呼吸频率、节律、深度。

血压（BP）：评估有无高血压或低血压，这对糖尿病合并心血管疾病的患者尤为重要。

一般状态：

意识状态：清醒、嗜睡、谵妄、昏迷等。

精神状态：有无焦虑、抑郁、烦躁等情绪。

营养状况：体型（消瘦、正常、超重、肥胖）、皮肤弹性、毛发光泽度。

面容与表情：有无特殊面容（如库欣面容、甲亢面容）、表情是否痛苦或淡漠。

皮肤黏膜：

颜色与温度：有无苍白、发绀、黄染、潮红，皮肤温度是否正常。

完整性：有无皮疹、出血点、瘀斑、溃疡、破损、水肿（尤其注意双下肢、眼睑）。

糖尿病相关皮肤表现：有无皮肤干燥、瘙痒、色素沉着、真菌感染（如足癣）、糖尿病足的早期迹象（如足部皮肤发凉、颜色改变、感觉减退、胼胝、鸡眼、小伤口等）。

头面部：

眼：视力（粗测）、有无视物模糊、眼底检查（如有条件或医嘱）、眼睑有无水肿、结膜有无充血、巩膜有无黄染。

耳：听力（粗测）、外耳道有无异常分泌物。

鼻：有无异常分泌物、通气情况。

口腔：口唇有无干裂、口腔黏膜有无溃疡、牙龈有无红肿出血、有无龋齿、舌苔情况、有无特殊气味（如酮症酸中毒时的烂苹果味）。

颈部：

甲状腺：有无肿大、结节、压痛。

淋巴结：有无肿大、压痛。

血管：有无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动。

胸部：

胸廓与肺部：胸廓形态、呼吸运动是否对称、有无胸膜摩擦感；听诊呼吸音是否清晰，有无啰音（干、湿）、胸膜摩擦音。

心脏：心前区