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进行性核上性麻痹诊疗指南

进行性核上性麻痹（progressivesupranuclearpalsy,PSP）是一种以中脑-基底节-皮质通路退行性病变为特征的4Rtau蛋白病，主要累及锥体外系、眼球运动系统及认知功能。其核心病理改变为神经元及胶质细胞内4重复tau蛋白异常聚集形成神经原纤维缠结和神经胶质丝，好发于中脑被盖部、丘脑底核、苍白球、黑质致密部等区域。疾病起病隐匿，平均发病年龄60-70岁，男性略多于女性，临床易与帕金森病（PD）、多系统萎缩（MSA）等运动障碍性疾病混淆，早期识别对改善患者生活质量、延缓功能衰退具有重要意义。

一、临床表现

PSP的临床表现具有高度异质性，但核心症状群可归纳为运动障碍、眼球运动异常及非运动症状三大类，各症状出现顺序及严重程度存在个体差异。

（一）核心运动症状

1.姿势步态异常：约90%患者以姿势不稳为首发症状，表现为行走时步基增宽、步幅减小、启动困难，早期即可出现向后倾倒倾向（“后拉试验”阳性），多在病程前3年内发生反复跌倒（尤其是向后跌倒）。与PD的“前冲步态”不同，PSP患者躯干强直更显著，颈部过伸（“仰颈征”）常见，晚期可发展为轴性肌强直，导致转身困难、卧床。

2.运动迟缓与肌强直：肢体运动迟缓以近端肌群（如肩部、髋部）为著，表现为穿衣、梳头、起坐等日常动作变慢，精细动作（如系纽扣）相对保留。肌强直呈“铅管样”，轴性强直（颈部、躯干）常重于四肢，与PD的“齿轮样”强直及四肢对称性强直可资鉴别。

3.少动-强直综合征：部分患者以类似PD的少动-强直起病，但对左旋多巴反应差（有效率＜30%），且震颤罕见（发生率＜10%），即使出现多为姿势性或动作性震颤，无PD典型的静止性震颤。

（二）眼球运动障碍

垂直性核上性眼肌麻痹是PSP的特征性表现，早期多为下视受限（向下凝视时上睑下垂，眼球不能超过水平线），随病程进展逐渐出现上视受限，最终水平凝视亦受累。临床检查需注意：①让患者跟随视标（如手指）做垂直跟踪运动，观察是否出现“眼球跳跃”（saccadicpursuit）或“凝视冻结”（gazefreezing）；②被动转眼试验（dollseyemaneuver）可诱发反射性垂直眼动（提示核上性而非核性病变）；③晚期可出现眼睑失用（无法自主睁眼或闭眼，需手指辅助）及“惊恐眼神”（瞬目减少，眼球固定）。眼动仪客观记录显示扫视运动速度减慢（尤其是垂直方向），平滑跟踪运动异常。

（三）非运动症状

1.认知行为异常：约50%患者在病程中出现认知损害，以执行功能障碍（如计划、抽象思维、注意力转换困难）为主，伴淡漠、抑郁、易激惹等行为异常。与阿尔茨海默病（AD）不同，PSP的记忆障碍较轻（尤其是情景记忆保留较好），语言障碍以语音启动困难、重复言语为主，无AD的命名性失语或语义缺失。

2.自主神经功能障碍：发生率约30%-50%，表现为便秘（60%-80%）、尿频/尿急（40%）、直立性低血压（约20%，程度轻于MSA）。出汗异常（多汗或少汗）、性功能障碍亦可见。

3.其他系统表现：①构音障碍：约70%患者出现，表现为语速缓慢、语调单一（“机器人样语言”）；②吞咽困难：病程中晚期常见（约80%），因舌肌、咽肌强直及喉上抬减弱导致，易引发误吸及吸入性肺炎；③睡眠障碍：以快速眼动期睡眠行为异常（RBD）、日间过度嗜睡（EDS）多见，与中脑网状激活系统受累相关。

二、辅助检查

（一）神经影像学

1.结构MRI：中脑萎缩是PSP的特征性表现，典型征象包括：①“蜂鸟征”（hummingbirdsign）：矢状位T1加权像显示中脑被盖部萎缩，中脑前后径缩短（正常＞17mm，PSP常＜12mm），桥脑与中脑前后径比值（MCP/MID）＞1.9；②“鼠耳征”（mouseearsign）：轴位T2加权像显示中脑被盖部对称性低信号（黑质致密部变性），形似鼠耳；③第三脑室扩大、四叠体池增宽提示中脑-间脑连接区受累。

2.功能影像：18F-FDGPET显示中脑、丘脑底核、背侧前额叶皮质代谢降低；多巴胺能显像（如123I-FP-CITSPECT）显示壳核后部多巴胺转运体（DAT）摄取减少，但程度轻于PD（PD以壳核后部显著减少，PSP呈弥漫性轻度减少）。

（二）实验室检查

主要用于排除其他疾病：①甲状腺功能、维生素B12、叶酸检测（排除代谢性脑病）；②铜蓝蛋白、血清铜（排除肝豆状核变性）；③自身抗体（如抗核抗体、抗神经元抗体）检测（排除自身免疫性脑炎）；④脑脊液检查：总tau蛋白、磷酸化tau蛋白水平可升高，但无特异性。

（三）电生理检查

1.眼动电图（EOG）：可客观记录扫视运动潜伏期、速度及幅度，垂直扫视速度减慢（＜300°/秒）对PSP的诊断敏感