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硬腭部术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

床号：3床

住院号：2025051203

诊断：硬腭部鳞状细胞癌（T2N0M0）

手术日期：2025年5月10日

手术方式：硬腭部肿瘤扩大切除术+腭瓣修复术

查房日期：2025年5月15日（术后第5天）

简要病史：患者因“硬腭部肿物伴疼痛3月”入院，病理活检提示鳞状细胞癌。完善术前检查后，于全麻下行硬腭部肿瘤扩大切除术，术中切除肿瘤组织及周围0.5cm正常组织，并行腭瓣修复缺损。术后予预防感染、止血、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及局部情况

伤口敷料：腭部敷料干燥，无渗血、渗液，固定良好。

口腔黏膜：术区黏膜轻度肿胀，颜色红润，无明显血肿或坏死组织。

腭瓣血运：修复腭瓣颜色粉红，触之有弹性，毛细血管充盈时间约2秒，无苍白、紫绀或瘀斑。

疼痛评分：NRS评分3分（静息时轻微疼痛，进食时加重至4-5分）。

（三）饮食与营养

饮食类型：术后第2天起予流质饮食（如米汤、牛奶、果汁），每日分6-8次摄入。

营养状况：身高160cm，体重55kg，BMI21.5（正常范围）。术后每日热量摄入约1500kcal，蛋白质约60g，患者自述进食时因疼痛存在摄入量不足。