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2026年中医病案分析报告

第一章病例背景与接诊经过

1.1患者画像

患者女性，38岁，互联网产品经理，长期熬夜、外卖为主、日均步数不足3000。2026年3月首诊，主诉“反复胃脘胀痛3年，加重伴嗳气2月”。既往在外院行胃镜示“慢性浅表性胃炎伴胆汁反流”，口服PPI及促动力药可暂缓，停药即复发。否认家族肿瘤史，无烟酒嗜好，月经规律，育有一女，顺产。

1.2四诊信息

望：形盛体丰，面色黄而浮，舌淡胖边齿痕，苔白厚腻罩灰，舌下静脉色紫怒张。

闻：口气微浊，语声低怯，嗳气频作无酸腐。

问：胃脘胀痛多于午后及夜间0—2点发作，按之不减，得温稍缓；纳呆，口淡黏，喜热饮，饮冷即泻；大便日1—2行，溏滞不爽，矢气臭秽；小便可；夜寐多梦，晨起困乏。

切：脉右关沉弦滑，左关弦细，尺脉沉取无力；腹诊心下痞硬，脐周压痛拒按，少腹凉。

1.3中西医初步评估

中医：胃痞病—太阴虚寒夹湿瘀互结证。

西医：功能性消化不良（胆汁反流型）合并肠道菌群失衡。

第二章病机推演与证候分层

2.1标本虚实

本：中阳不足，脾失健运。

标：湿浊中阻，胆胃不和，久病入络成瘀。

2.2六经定位

病在太阴、少阳交界，属“太阴少阳合病”。午后及子时发作，乃少阳枢机不利，太阴湿土当旺不旺，阳气内陷。

2.3微观辨证

舌下络脉紫怒→瘀；苔白厚腻罩灰→湿遏热伏；矢气臭秽→肠菌产气异常；夜寐多梦→胃不和则卧不安