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脓毒症诱导的凝血病抗凝治疗研究进展2026

脓毒症是由宿主对感染的反应失控引起的器官功能障碍［1］。研究显示，2017年全球共有4890万例脓毒症患者，其中约1100万例死亡，约占全球所有死亡人数的20%［2］。在脓毒症患者中，凝血功能障碍较为常见，约50%~70%的脓毒症患者伴有凝血功能障碍，严重者可发展为弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）。凝血功能障碍通常与多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）及患者预后不良之间存在密切关联。随着脓毒症3.0定义的更新，2017年国际血栓和止血学会（InternationalSocietyforThrombosisandHemostasis，ISTH）提出了脓毒症诱导的凝血病（sepsisinducedcoagulopathy，SIC）这一新诊断名称［3］。SIC描述了从凝血系统激活初期引起的微血栓形成，到凝血因子耗竭导致的显性DIC之间的连续病理变化，其严重程度直接影响脓毒症患者的预后。早期识别SIC并进行有效干预可以减缓疾病进展。但是SIC的治疗因认识时间晚、诊断标准不统一、患者异质性强、缺乏特效药物及指南推荐等原因仍然是临床医学面临的重大挑战。近年来，研究发现抗凝治疗是改善SIC高凝状态的重要手段，能够恢复凝血平衡，改善炎症反应，但其安全性和有效性仍存在较大争议。基于此，本文将围绕SIC的抗凝治疗进展进行综述。

1?SIC发病机制

理解SIC的发病机制可为临床治疗提供理论依据，对于精准把握抗凝治疗时机十分重要。SIC发病机制复杂多样，主要包括凝血系统激活、抗凝系统失调、纤维蛋白溶解系统失衡和血管内皮功能障碍。首先，凝血系统激活是SIC的重要发病机制，主要通过组织因子（tissuefactor，TF）介导的外源性凝血途径实现。在脓毒症状态下，病原体相关分子模式和损伤相关分子模式通过Toll样受体等信号通路，诱导单核-巨噬细胞、中性粒细胞及血管内皮细胞转录上调并脱颗粒释放TF，激活凝血级联反应［4］。其次，抗凝系统失调也是SIC发病机制中的一个重要环节，抗凝血酶、蛋白C系统和TF途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI）等抗凝物质在脓毒症患者中普遍减少，无法有效抑制过度激活的凝血过程［5］。此外，纤溶系统的失衡在SIC的发展中也起着关键作用。脓毒症时，纤溶酶原激活物抑制物-1（plasminogenactivatorinhibitor-1，PAI-1）的释放增加会灭活组织型纤溶酶原激活物（tissue-typeplasminogenactivator，t-PA）和尿激酶型纤溶酶原激活物（urine-plasminogenactivator，u-PA），抑制纤溶酶的形成，降低纤溶活性，增加机体形成微血栓的风险［6］。血管内皮细胞受损后，内皮上糖萼（蛋白多糖和糖胺聚糖等物质）降解脱落，可激活炎症反应，引发炎症风暴。内皮受损还可通过外源性凝血途径、血小板激活等方式促进凝血，导致微血栓形成［7］。脓毒症引发的凝血变化是一把“双刃剑”［8］。在脓毒症早期，免疫性血栓的形成有助于包裹病原体、限制其播散。但随着病情进展，过量的炎症因子导致凝血过程的异常激活，同时削弱体内的抗凝系统，并抑制纤溶系统，导致微血管内纤维蛋白广泛沉积，引发组织低灌注、细胞缺氧及MODS，最终由保护性止血转变为病理性血栓-炎症损伤。

2?SIC诊断与治疗

2.1?SIC的诊断标准

目前，国际上存在多种SIC的诊断标准，但尚未形成统一的诊断共识［9］。2001年ISTH首次提出显性/非显性DIC分型，并以ISTH-DIC标准作为显性DIC（失代偿期DIC）的判定工具。随后，ISTH科学标准化委员会于2019年提出了SIC标准诊断非显性DIC（代偿期DIC）。ISTH-SIC标准包含序贯器官衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）、血小板计数（150×10?/L）和国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）三项指标。SIC诊断标准对脓毒症患者死亡的预测敏感度高于ISTH-DIC标准，因此推荐使用“两步法”诊断DIC［10］。然而，ISTH-SIC的血小板阈值是基于欧美人群数据制定的，与东亚人群基线水平存在显著差异。因此，2024年SIC诊疗中国专家共识推荐使用“两步法”诊断DIC时，第一步采用中国SIC标准（血小板阈值下调至?100×10?/L，并保留SOFA与INR指标）进行早期DIC筛查，再使用ISTH-