内科意识障碍的护理个案.docVIP

一例糖尿病酮症酸中毒合并意识障碍患者的内科护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“意识模糊伴恶心呕吐6小时”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍治疗，血糖控制情况不详。入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg。意识呈嗜睡状态，呼之能应，但言语含糊，对答不切题。皮肤干燥弹性差，口腔黏膜干燥，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。实验室检查：血糖28.6mmol/L，血酮体5.2mmol/L，pH值7.12，碳酸氢根12mmol/L，尿酮体（++++）。诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并意识障碍。

二、护理评估

（一）意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者意识水平：

睁眼反应：2分（疼痛刺激睁眼）

语言反应：3分（不恰当用语）

运动反应：4分（刺痛能定位）

总分9分，提示中度意识障碍。

（二）身体状况评估

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：112次/分（快）

呼吸：28次/分（深大，Kussmaul呼吸）

血压：95/60mmHg（偏低）

脱水情况：

皮肤弹性差，眼球凹陷，口腔黏膜干燥。

尿量减少（入院前4小时尿量约50ml）。

其他：

无明显肢体瘫痪，病理征未引出。

腹部柔软，无压痛反跳痛。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

意识障碍：与糖尿病酮症酸中毒导致的脑缺氧、脑水肿有关。

体液不足：与大量酮体排出、呕吐、摄入减少有关。

气体交换受损：与酸中毒导致的呼吸深快有关。

有受伤的危险：与意识障碍、躁动有关。

知识缺乏：患者及家属对糖尿病酮症酸中毒的诱因、预防及自我管理知识不足。

（二）护理目标

患者意识逐渐恢复，GCS评分提高至13分以上。

患者体液平衡恢复，生命体征稳定，脱水症状改善。

患者呼吸平稳，血气分析结果正常。

患者住院期间无坠床、跌倒、误吸等意外发生。

患者及家属能掌握糖尿病酮症酸中毒的预防及自我管理知识。

四、护理措施

（一）意识障碍护理

病情监测：

持续心电监护，每30分钟监测生命体征1次，重点观察意识、瞳孔、血压、呼吸及血氧饱和度变化。

每小时记录GCS评分，若评分下降或出现瞳孔不等大、对光反射消失等情况，立即报告医生。

保持呼吸道通畅：

患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。

给予氧气吸入，氧流量2-4L/min，维持血氧饱和度在95%以上。

安全防护：

加床栏，必要时使用约束带，防止患者躁动时坠床。

保持环境安静，避免强光、噪音刺激。

避免用力按压患者肢体，防止骨折或脱臼。

（二）体液不足护理

快速补液：

建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注胰岛素及其他药物。

遵医嘱先输入生理盐水，初始补液速度为1000-2000ml/h，根据血压、心率、尿量及中心静脉压调整补液速度。

当血糖降至13.9mmol/L时，遵医嘱改为5%葡萄糖液加胰岛素输注，防止低血糖发生。

尿量监测：

留置导尿管，准确记录每小时尿量，若尿量30ml/h，及时报告医生调整补液方案。

实验室指标监测：

每1-2小时监测血糖、血酮、电解质及血气分析，根据结果调整治疗方案。

观察有无低钾血症表现（如心律失常、肌无力等），及时补充钾离子。

（三）气体交换受损护理

呼吸监测：

观察呼吸频率、节律及深度变化，若出现呼吸浅慢或不规则，提示可能发生脑水肿或呼吸衰竭，立即报告医生。

体位护理：

病情允许时抬高床头30°，以利于呼吸和静脉回流，减轻脑水肿。

人工气道准备：

备好气管插管、呼吸机等急救设备，若患者出现呼吸骤停，立即配合医生进行抢救。

（四）预防受伤护理

环境安全：

病房内物品摆放整齐，无障碍物，地面保持干燥。

呼叫器置于患者随手可及之处，方便患者或家属呼叫。

约束护理：

若患者躁动明显，遵医嘱使用约束带，约束时注意松紧适宜，每2小时放松1次，观察约束部位皮肤情况。

口腔护理：

每日进行口腔护理2次，防止口腔感染。

皮肤护理：

每2小时翻身1次，按摩受压部位，防止压疮发生。

（五）健康教育

疾病知识教育：

向患者及家属讲解糖尿病酮症酸中毒的诱因（如感染、胰岛素中断、饮食不当等）、临床表现及预防措施。

强调规律服药、定期监测血糖的重要性。

饮食指导：

指导患者合理控制饮食，避免暴饮暴食，减少高糖、高脂肪食物摄入。

告知患者在感染、发热等应激状态下，应及时就医调整降糖方案。

自我管理教育：

教会患者及家属正确使用血糖仪监测血糖，记录血糖变化。

指导患者正确注射胰岛素，包括注射部位、方法及注意事项。

告知患者若出现恶心、呕吐、腹痛、意识模糊等症状，应立即就医。

五、护理效果评价

（一）意识状态恢复

入院后第2天，患者意识逐渐清醒，GCS评分提高至14分（睁眼4分，语言4分，运动6分）。

入院