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《眼科青光眼手术诊疗指南及操作规范(2025版)》

一、术前评估规范

青光眼手术的成功依赖于精准的术前评估体系，需从解剖学、功能学及全身状态三方面综合分析，为术式选择提供依据。

1.1基础评估

（1）眼压监测：需记录至少3次不同时段的眼压（包括昼夜波动），使用Goldmann压平眼压计或角膜补偿式眼压计（如ICare），排除角膜厚度对眼压测量的干扰（角膜中央厚度＞555μm或＜500μm时需校正）。

（2）视功能评估：

视野检查：推荐使用标准自动视野计（SAP），采用24-2或10-2程序，需连续2次可靠检查（固视丢失＜20%，假阳性/假阴性＜15%），重点关注平均偏差（MD）、模式标准差（PSD）及进展速率（如年MD下降＞1dB提示快速进展）。

视盘结构：通过光学相干断层扫描（OCT）测量视网膜神经纤维层（RNFL）厚度、视杯盘比（C/D）及盘沿面积，结合眼底彩照观察视盘出血、盘沿切迹等形态学改变。

（3）房角评估：前房角镜联合超声生物显微镜（UBM）或前节OCT（AS-OCT），明确房角开放程度（Shaffer分级）、粘连范围（＞180°提示闭角型青光眼进展期）及是否合并房角新生血管、色素沉积等。

1.2特殊检查

（1）泪膜功能：术前需行泪液分泌试验（SchirmerⅠ）及泪膜破裂时间（BUT），泪液分泌＜5mm/5min或BUT＜5s者需先干预（如人工泪液、泪点栓塞），避免术后滤过泡相关干眼加重。

（2）屈光状态：高度近视（眼轴＞26mm）或远视（眼轴＜22mm）患者需警惕术后浅前房风险；合并白内障者需评估晶状体厚度及位置，为联合手术（如青白联合）提供依据。

（3）全身状态：控制高血压（收缩压＜160mmHg）、糖尿病（空腹血糖＜8.0mmol/L）及凝血功能（INR＜1.5），长期服用抗凝药物者需与内科协作调整（如华法林改为低分子肝素桥接）。

二、手术方式选择及操作要点

2.1经典滤过性手术（以小梁切除术为例）

适应症：原发性开角型青光眼（进展期，MD＜-10dB）、闭角型青光眼房角粘连＞180°且药物/激光控制不佳、新生血管性青光眼（联合抗VEGF治疗后）。

操作要点：

（1）结膜瓣制作：穹窿部为基底（避免角膜缘血管损伤）或角膜缘为基底（适合再次手术），切口位置选择上方（颞上或鼻上）无血管区，分离结膜下组织时避免穿破Tenon囊（可用10-0尼龙线牵引固定）。

（2）巩膜瓣：1/2-2/3巩膜厚度，大小4mm×4mm，瓣缘呈梯形（减少术后瓣移位），深层巩膜床暴露至角膜缘后界（约Schwalbe线后1mm）。

（3）小梁切除：使用15°穿刺刀在巩膜床内1mm处切开，切除1mm×2mm小梁组织（包含Schlemm管内壁），确保房水经葡萄膜小梁-巩膜下间隙引流。

（4）可调节缝线：在巩膜瓣两角及中央预置10-0尼龙线（3-4针），根据术中前房深度（目标前房深度为2-3角膜厚度）调整松紧（过紧可能导致滤过不足，过松易致浅前房）。

（5）抗代谢药物应用：高危患者（多次手术、青少年、新生血管性青光眼）使用丝裂霉素C（MMC）0.2-0.4mg/ml，棉片贴敷巩膜床3-5分钟（避免接触结膜），随后用100ml平衡盐溶液彻底冲洗（减少结膜坏死风险）；低危患者可选择5-氟尿嘧啶（5-FU）5mg/ml，术中结膜下注射0.1ml。

注意事项：术中避免损伤睫状体（若出现暴发性脉络膜出血，立即关闭切口并加压）；合并白内障者可同期行超声乳化+人工晶体植入（需调整巩膜瓣位置，避免与白内障切口重叠）。

2.2微创青光眼手术（MIGS）

适应症：早期-中期开角型青光眼（MD＞-12dB）、合并白内障需手术者（联合白内障手术可提高疗效）、对滤过手术耐受性差的老年患者。

常见术式及操作：

（1）内路Schlemm管成形术（GATT）：

前房注入粘弹剂，15°刀制作角膜缘内1mm切口（27G）；

使用微导管（如iTrack）经小梁网进入Schlemm管，沿管腔向鼻侧/颞侧环行分离（长度＞360°）；

退出导管时缓慢牵引，扩张Schlemm管（目标管腔直径＞150μm）；

联合白内障手术时，可通过透明角膜切口完成，减少结膜损伤。

（2）小梁网旁路植入术（如iStentInject）：

经透明角膜切口（2.2mm），前房维持下将微支架（长1mm，直径0.3mm）植入Schlemm管内（通常颞上、鼻上各1枚）；

植入角度需与Schlemm管走行一致（约与角膜缘切线成30°），避免穿透巩膜。

（3）外路集液管植入术（Hydrus）：

上方球结膜切口，暴露角膜缘后界；

微导管引导下将镍钛合金支架（长8.5mm）植入S