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居家社区探访制度及流程

一、居家社区探访制度体系

（一）探访主体与权责界定

居家社区探访工作实行多元主体协同、分级分类负责的组织架构，明确以下四类责任主体及核心职责：

1.社区工作者（含专职网格员）：作为探访第一责任人，承担本网格内重点对象的常态化探访任务，负责基础信息采集、需求初步识别及紧急情况现场处置，需熟练掌握《社区探访服务手册》操作规范。

2.专业服务机构人员：包括社区卫生服务中心医护人员、心理咨询师、社会工作师等，负责对健康监测异常、心理状态波动或存在特殊服务需求的对象提供专业评估与干预，需在48小时内响应社区转介需求。

3.志愿者团队：由社区备案的邻里互助小组、党员志愿服务队、青少年志愿者等组成，主要参与低风险对象的情感陪伴类探访（如陪诊、代购、聊天），需接受社区2小时以上的服务规范培训并签订《志愿服务承诺书》。

4.家属/监护人：对具备完全民事行为能力的探访对象，其同住家属或法定监护人需配合提供对象日常状态信息；对无民事行为能力或限制民事行为能力对象（如失智老人、困境儿童），家属/监护人需在探访记录上签字确认服务内容。

（二）探访对象动态管理机制

探访对象实行三级分类+动态调整管理模式，具体分类标准如下：

-高风险对象（红色预警）：80周岁以上独居/空巢老人（无子女或子女长期异地居住）、失能/半失能且无固定照护者、严重精神障碍患者（三级及以上）、困境儿童（事实无人抚养、重残重病）、突发重大疾病术后3个月内独居人员。需纳入一人一档重点管理，探访频率不低于每周1次。

-中风险对象（黄色关注）：65-79周岁独居/空巢老人、轻度残障且子女非全日制照护者、慢性疾病（如高血压、糖尿病）需规律用药但自我管理能力较弱者、单亲家庭困境儿童（父母一方失踪/服刑）。需建立月度更新档案，探访频率不低于每两周1次。

-低风险对象（绿色观察）：65周岁以下独居青年（失业/长期患病）、普通残障人士（生活可自理）、异地务工人员留守家属（配偶长期在外）。纳入社区基础服务台账，探访频率不低于每月1次。

社区每季度开展一次对象风险等级复核，根据对象健康状况变化、家庭照护能力调整、重大事件发生（如子女返乡、突发疾病）等情况，于5个工作日内完成等级升降级调整并同步更新探访计划。

（三）探访内容标准化规范

探访内容严格遵循5+X核心模块，其中5为必查项，X为个性化延伸项：

1.安全环境检查：重点查看居住场所消防隐患（如电线老化、私拉插线板、燃气阀门未关闭）、居家安全（如防滑设施缺失、照明不足、门窗锁具损坏）、食品安全（过期食品、饮用水卫生），对发现的隐患需现场记录并填写《安全隐患整改通知书》，24小时内协调物业/消防部门处置。

2.健康状态监测：为65岁以上老人测量血压、血糖（需携带便携式设备），观察精神状态（如嗜睡、异常亢奋）、体表特征（如摔伤淤青、压疮）；对慢性病患者核查用药情况（是否按时服用、药物是否过期）；对残障人士检查辅助器具（轮椅、拐杖）功能状态。

3.生活需求采集：询问近期生活困难（如就医不便、采购困难、维修需求）、照护缺口（如日间托养、临时陪护）、政策落实情况（如低保金、护理费是否按时到账），需当场记录具体需求并标注紧急程度（1-3级，1级为24小时内需解决）。

4.心理情感关怀：通过开放式提问（最近和子女联系多吗？有没有特别想参加的社区活动？）了解对象情绪状态，重点关注孤独感、焦虑感、无助感等负面情绪，对连续两次探访显示情绪低落者，需转介心理咨询师进行专业评估。

5.政策宣传普及：同步最新民生政策（如长期护理保险、困境儿童补贴）、社区服务信息（如老年食堂开放时间、免费体检安排）、安全知识（如电信诈骗防范、冬季取暖安全），发放《社区服务指南》折页（含社区电话、物业电话、急救电话）。

X延伸项根据对象特点动态调整，如对困境儿童增加学业辅导需求询问，对失能老人增加照护者压力评估，对独居青年增加就业信息推送。

（四）探访信息管理与保密要求

1.记录规范：使用统一制式的《居家社区探访记录表》，需填写探访时间（精确到分钟）、探访人员姓名/联系方式、对象当前状态（分正常需关注紧急三档）、具体问题描述（需量化，如血压160/100mmHg，较上月升高20mmHg）、已采取措施（如联系社区医生上门）、下一步计划（如3日后复查血压），记录需由探访对象或家属签字确认（无民事行为能力对象由监护人签字）。

2.信息存储：纸质记录由社区存档保管，保存期不少于5年；电子记录通过社区智慧服务平台录入，设置访问权限（仅社区负责人、街道民政科、区级业务部门可查看），禁止通过微信、QQ等社交平台传输敏感信息。

3.隐私保护：探访中获取的对象健康状况