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脾破裂介入术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

住院号：20250415003

入院时间：2025年4月15日10:30

主诉：车祸致左上腹疼痛伴头晕、心慌2小时。

现病史：患者2小时前骑电动车与汽车相撞，撞击部位为左上腹，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴头晕、心慌、出冷汗，无恶心呕吐、意识障碍。由急救车送入我院急诊科，查腹部CT示：脾破裂（III级），腹腔少量积液。急诊行介入栓塞术，术后转入我科监护。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

术前评估：

生命体征：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。

意识状态：清醒，表情痛苦，面色苍白。

腹部体征：左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。

实验室检查：Hb92g/L，HCT28%，PLT120×10?/L。

手术过程：

手术名称：脾动脉栓塞术（PSE）

手术时间：2025年4月15日12:00-13:30

手术方式：经右侧股动脉穿刺，置入导管至脾动脉主干，注入明胶海绵颗粒栓塞出血动脉分支，术中造影证实出血停止。

术中情况：患者生命体征平稳，出血量约100ml，未输血。

二、术后护理评估

（一）生命体征监测

术后24小时：T37.2℃，P90次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。

术后