胃切除三分之二术后护理个案.docVIP

胃切除三分之二术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，58岁，因“反复上腹部疼痛伴黑便1月余”入院。入院后完善相关检查，胃镜提示胃窦部巨大溃疡，病理活检示低分化腺癌。经多学科会诊后，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜辅助下胃大部切除术（切除约三分之二），并行D2淋巴结清扫术及毕Ⅱ式胃肠吻合术。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清醒，体温36.8℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部可见4个腹腔镜操作孔及1个主操作孔，敷料干燥，无渗血渗液。留置胃管1根，接负压引流，引出暗红色血性液约50ml；腹腔引流管1根，引出淡血性液约30ml；留置导尿管1根，尿液清亮。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉切口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛。

营养状况：患者身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m2，术前白蛋白38g/L，术后首日白蛋白32g/L，存在轻度低蛋白血症。

（二）心理社会评估

患者对疾病预后存在担忧，担心术后生活质量下降，表现出焦虑情绪。家属对手术效果及护理知识了解不足，希望得到详细的健康指导。

三、护理问题与护理目标

基于上述评估，确定以下主要护理问题及护理目标：

护理问题

护理目标

1.疼痛：与手术创伤有关

患者术后疼痛评分≤3分，舒适感增强

2.有体液不足的风险：与禁食、胃肠减压、引流液丢失有关

患者术后3日内维持有效循环血量，生命体征平稳，尿量＞30ml/h

3.营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化吸收功能障碍有关

患者术后营养状况逐步改善，白蛋白水平回升，体重维持稳定

4.知识缺乏：缺乏术后康复及饮食管理知识

患者及家属能掌握术后活动、饮食、用药等相关知识，主动配合护理

5.焦虑：与担心疾病预后及手术效果有关

患者焦虑情绪减轻，能以积极心态面对疾病

四、护理措施与实施过程

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱于术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，间隔12小时重复给药。术后第1日起，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。

非药物镇痛：

体位护理：协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

分散注意力：鼓励患者听轻音乐、与家属聊天，转移对疼痛的注意力。

放松训练：指导患者进行缓慢深呼吸和渐进性肌肉放松训练。

效果评价：术后第2日，患者疼痛评分降至3分，能安静休息。

（二）体液平衡管理

严密监测：

每小时监测并记录生命体征、意识状态。

准确记录24小时出入量，包括胃肠减压量、腹腔引流量、尿量及输液量。

每日监测血常规、电解质及肝肾功能，及时发现异常。

液体补充：根据患者出入量及生化指标，遵医嘱制定补液计划。术后首日补液量约2500ml，包括晶体液、胶体液及维生素、电解质等。

引流管护理：

妥善固定胃管、腹腔引流管及导尿管，保持引流通畅，防止扭曲、受压、脱落。

观察并记录引流液的颜色、性质和量。术后第3日，胃管引流液转为淡黄色，量减少至10ml以下，遵医嘱拔除胃管。术后第5日，腹腔引流液清亮，量＜10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。

口腔护理：每日2次用生理盐水棉球进行口腔护理，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。

（三）营养支持与饮食管理

肠外营养支持：术后第1日起，遵医嘱给予全肠外营养（TPN）支持，通过中心静脉导管输注，每日提供热量约1800kcal，氮量约10g。

肠内营养过渡：

胃管拔除后：术后第3日拔除胃管后，开始试饮少量温开水（每次5-10ml，每2小时1次），观察有无腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适。

流质饮食：如无不适，术后第4日给予米汤、菜汤、藕粉等流质饮食，每次50-100ml，每日5-6次。

半流质饮食：术后第7日，患者进食流质无不适，改为半流质饮食，如米粥、烂面条、蒸蛋羹等，少量多餐。

软食：术后2周，逐步过渡到软食，如软饭、鱼肉、豆腐等，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物。

饮食指导：

强调少量多餐的原则，每日5-6餐，每餐七八分饱。

指导患者进食时细嚼慢咽，避免快速进食导致腹胀。

告知患者术后可能出现倾倒综合征，表现为进食后10-20分钟出现心悸、出汗、乏力、恶心等症状，应避免过甜、过咸、过浓的流质饮食，餐后平卧20-30分钟可缓解症状。

（四）活动指导与康复训练

早期活动：

术后6小时，协助患者在床上翻身、活动四肢，每2小时1次。

术后第1日，鼓励患者在床上坐起，床边站立，逐步过渡到床边行走。

术后第2日，在护士或家属陪同下，在病房内缓慢行走，每日2-3次，每次10-15分钟。

术后第3日起，根据患者耐受情况，逐渐增加活动