乳腺癌的术后保养护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后康复护理个案

一、病例介绍

患者女性，45岁，因“发现左乳肿块1月余”入院。患者1月前无意中发现左乳外上象限一约2cm×2cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，无乳头溢液。乳腺超声检查提示左乳实性占位，BI-RADS分级4C类。进一步行乳腺钼靶检查显示左乳高密度肿块，边缘毛刺，可见细小钙化灶。穿刺活检病理结果为左乳浸润性导管癌，ER（+，80%），PR（+，70%），HER-2（-），Ki-67（约30%）。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年10月15日在全麻下行左乳癌改良根治术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：左胸壁可见一长约15cm的手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。腋窝引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为4分，可忍受。

肢体活动：左上肢因手术及引流管限制，活动轻度受限，手指活动正常，末梢血运良好。

（二）心理社会状况评估

患者得知自己患有乳腺癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及术后生活质量。患者丈夫及子女对其关心照顾，但患者仍存在一定的心理压力。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获得更多的康复指导。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤有关。

护理措施

疼痛评估：术后每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，或肌肉注射哌替啶50mg，必要时使用。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，减轻伤口张力。通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免牵拉伤口，防止疼痛加重。

（二）焦虑、恐惧

护理问题：与担心疾病预后及术后生活质量有关。

护理措施

心理支持：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受和需求，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍乳腺癌的治疗进展和成功案例，增强患者战胜疾病的信心。

健康教育：向患者及家属详细讲解乳腺癌术后康复的相关知识，包括伤口护理、肢体功能锻炼、饮食指导等，让患者了解术后注意事项，减轻焦虑情绪。

家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。

（三）有感染的风险

护理问题：与手术切口、引流管留置有关。

护理措施

伤口护理：每日更换伤口敷料，严格遵守无菌操作原则。观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。

引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，记录引流情况。每日更换引流袋，严格无菌操作。

预防肺部感染：指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时翻身拍背1次，促进痰液排出，预防肺部感染。

预防泌尿系统感染：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，保持尿道口清洁，预防泌尿系统感染。

（四）肢体功能障碍

护理问题：与手术创伤、术后制动有关。

护理措施

早期功能锻炼：术后24小时内，指导患者进行手指、腕关节的屈伸活动，每次5-10分钟，每日3-4次。术后1-3天，进行肘关节的屈伸活动，逐渐增加活动范围。术后4-7天，进行肩关节的前屈、后伸、外展等活动，避免过度外展和上举。

功能锻炼指导：根据患者的恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划。向患者及家属详细讲解功能锻炼的方法、步骤和注意事项，确保患者正确掌握锻炼方法。

辅助器具使用：必要时为患者提供辅助器具，如弹力绷带、上肢吊带等，帮助患者进行肢体功能锻炼，减轻肢体肿胀和疼痛。

（五）营养失调：低于机体需要量

护理问题：与手术创伤、食欲减退有关。

护理措施

饮食指导：向患者及家属讲解术后饮食的重要性，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

营养评估：定期评估患者的营养状况，包括体重、血红蛋白、白蛋白等指标，根据评估结果调整饮食方案。

营养支持：如患者食欲减退明显，无法通过饮食满足营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳等。

四、术后康复指导

（一）伤口护理

术后保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水。如敷料潮湿或污染，及时更换。

术后7-10天拆线，拆线后观察伤口愈合情况，如有红肿、渗液等异常及时就医。

避免剧烈运动和重体力劳动，防止伤口裂开。

（二）肢体功能锻炼

术后坚持