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康复科护理查房范文

患者王某，男，63岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清14天”于2023年8月20日收入我科。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，未规律监测血压），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L），否认冠心病、脑卒中病史。2023年8月6日晨起时无明显诱因出现左侧肢体无力，无法持物及行走，伴言语含糊，无头痛、呕吐，无意识障碍，急诊就诊于外院，查头颅MRI示“右侧基底节区脑梗死（面积约2.5cm×3.0cm）”，诊断为“急性缺血性脑卒中”，予抗血小板（阿司匹林100mgqd）、调脂（阿托伐他汀20mgqn）、改善循环（丁苯酞软胶囊0.2gtid）及对症支持治疗。发病后第3天转入康复科，目前生命体征平稳，为进一步系统康复治疗转入我科。

当前评估：神志清楚，言语含糊（Broca失语），构音欠清晰；左侧中枢性面舌瘫（鼓腮漏气，伸舌左偏）；左侧肢体肌力：上肢近端2级（肩外展、肘屈曲可完成部分范围运动），远端1级（手指无主动活动）；下肢近端3级（仰卧位可完成髋屈曲、膝伸展动作），远端2级（踝背屈可完成平面内运动）；肌张力：左上肢肱二头肌、肱三头肌肌张力改良Ashworth量表（MAS）1级（被动活动时有轻微阻力），左下肢股四头肌、腘绳肌MAS0级（无阻力）；感觉：左侧肢体痛觉减退（针