肾挫伤的腹胀护理个案.docVIP

肾挫伤合并腹胀患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，32岁，因“高处坠落致右侧腰腹部疼痛伴腹胀6小时”入院。患者入院前在工地作业时不慎从3米高处坠落，右侧腰腹部撞击地面凸起物，当即出现右侧腰腹部持续性钝痛，伴明显腹胀，无恶心呕吐、无肉眼血尿，未排便排气。

既往史：体健，无慢性病史及手术史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/78mmHg。右侧腰腹部皮肤可见约5cm×3cm瘀斑，局部压痛明显，无反跳痛；腹部膨隆，全腹轻度压痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音减弱（1次/分）；肾区叩击痛（+）。

辅助检查：

血常规：白细胞11.2×10?/L，血红蛋白135g/L；

尿常规：红细胞（++），无蛋白；

腹部CT：右侧肾实质挫伤（包膜下血肿，范围约4cm×3cm），腹膜后少量积液，肠管普遍扩张积气，未见游离气体及液平；

腹部X线平片：结肠、小肠积气，未见液气平面。

诊断：①右侧肾挫伤（Ⅰ级）；②创伤后肠麻痹（腹胀）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

肾挫伤相关：患者右侧肾区疼痛（NRS评分4分），尿常规提示镜下血尿，CT示包膜下血肿，无活动性出血征象，但需警惕血肿扩大风险。

腹胀相关：患者腹部膨隆，肠鸣音减弱，无排便排气，腹胀导致呼吸轻度受限（呼吸频率较正常增加2次/分），进食后腹胀加重，NRS腹胀评分6分（0分为无腹胀，10分为极度腹胀）。

营养与排泄：发病后未进食，未排便排气，存在营养摄入不足及肠道功能障碍。

（二）心理状态评估

患者因突发外伤入院，担心肾损伤影响肾功能，同时腹胀导致躯体不适，出现轻度焦虑，SAS评分52分（标准分）。

（三）社会支持评估

患者为工地工人，有配偶及1名子女，家属陪伴在侧，经济状况一般但能承担治疗费用，社会支持系统基本完善。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与肾挫伤及腹胀有关。

腹胀：与创伤后肠麻痹、胃肠蠕动减弱有关。

焦虑：与担心病情及预后有关。

知识缺乏：缺乏肾挫伤及腹胀的护理相关知识。

（二）护理目标

患者肾区疼痛NRS评分降至≤2分，腹胀NRS评分降至≤3分，肠鸣音恢复至3~5次/分，能正常排便排气。

患者焦虑缓解，SAS评分降至＜50分。

患者及家属掌握肾挫伤及腹胀的自我护理知识。

四、护理措施

（一）肾挫伤的基础护理

卧床休息与体位管理：严格卧床休息2周，避免腰部剧烈活动；卧床期间抬高床头15°~30°，减轻肾区张力，缓解疼痛；翻身时动作轻柔，避免腰部扭曲。

病情观察：①监测生命体征，每4小时测量1次血压、脉搏、呼吸，警惕休克征象；②观察尿液颜色、性状，记录24小时尿量，若尿液颜色加深（如浓茶色）或尿量减少（＜30ml/h），立即报告医生；③每日复查尿常规，每3日复查腹部CT，观察血肿变化。

疼痛护理：肾区疼痛时，指导患者深呼吸、听音乐转移注意力；疼痛NRS评分＞3分时，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛，用药后30分钟评估效果。

（二）腹胀的针对性护理

1.胃肠减压与肛管排气

胃肠减压：入院后立即留置胃管，持续低负压吸引（压力为-5~-10kPa），引流胃内积气积液。每日观察引流液颜色、量（初始引流液为淡黄色胃液，约100ml/d），保持胃管通畅，防止扭曲、堵塞；每日用生理盐水20ml冲洗胃管1次，口腔护理2次，避免口腔感染。

肛管排气：每日上午、下午各进行1次肛管排气，插入深度15~18cm，保留20~30分钟，期间顺时针按摩腹部（避开肾区），每次按摩10分钟，促进气体排出。首次肛管排气排出气体约80ml，患者腹胀评分降至5分。

2.饮食与营养支持

禁食禁饮：入院后前3天严格禁食禁饮，减少胃肠负担，待肠鸣音恢复至3次/分以上、腹胀减轻后，逐渐过渡饮食。

饮食过渡：第4天肠鸣音恢复至3次/分，给予少量温开水（50ml/次，每日3次）；第5天无不适，给予米汤（100ml/次，每日4次）；第6天过渡至稀粥、藕粉等流质饮食；第8天肠鸣音正常（4次/分），排便1次（软便），改为半流质饮食（如面条、蒸蛋），避免牛奶、豆浆等易产气食物。

静脉营养：禁食期间遵医嘱给予复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等静脉营养支持，每日补液量约2000ml，维持水电解质平衡（监测血钾、钠、氯，避免低钾血症加重肠麻痹）。

3.药物护理

促进胃肠蠕动：遵医嘱给予莫沙必利5mg口服（第4天开始），每日3次，促进胃肠动力；用药后观察患者有无腹痛、腹泻等不良反应，若出现腹泻立即停药并报告医生。

通便药物：第6天患者仍未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次；第7天患者排出软便，腹胀评分降至3分，停用乳果糖。

4.物理护理

腹部按摩：患者取平卧位，护士用手掌根部顺时针按摩腹部，力度适中（以患者感到舒适为宜），每次15分钟，每日3次（餐前1小时进行），促进胃肠