自理能力下降护理个案.docVIP

老年脑卒中患者自理能力下降个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：72岁

诊断：脑梗死（右侧基底节区）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病

现病史：

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。入院时神志清楚，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分12分。经头颅CT检查确诊为脑梗死，给予溶栓、抗血小板聚集、改善循环等治疗。发病后患者因左侧肢体功能障碍，出现严重的自理能力下降，日常生活需完全依赖他人。

既往史：

高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片。

2型糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L）。

否认冠心病、房颤、血脂异常等病史。

社会心理状况：

患者为退休教师，性格开朗，家庭经济状况良好。发病后因生活不能自理，出现明显焦虑、抑郁情绪，对康复治疗信心不足。家属对患者关心备至，但对康复护理知识缺乏了解。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体肌力0级，肌张力增高，左侧巴氏征阳性。右侧肢体肌力5级，活动自如。

感觉功能：左侧肢体浅感觉减退，深感觉存在。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，需半流质饮食。

言语功能：Broca失语，能理解他人语言，但表达困难，仅能说出简单词语。

二便功能：留置导尿管，大便需开塞露辅助排出。

营养状况：身高170c