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胆囊病变护理个案

一、患者基本信息

姓名：张女士

性别：女

年龄：52岁

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛伴恶心呕吐1周，加重1天

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史

个人史：无吸烟饮酒史，喜食油腻食物，运动量少

二、病情概述

患者1周前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、黄疸。自行服用“胃药”后症状稍缓解，但仍反复发作。1天前疼痛加剧，呈绞痛样，伴发热（体温38.2℃），遂急诊入院。

入院查体：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；腹部B超提示胆囊增大，壁增厚，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，伴声影，胆总管无扩张。

诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆囊结石；3.高血压病1级（中危）。

治疗方案：禁食水、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠）、解痉止痛（山莨菪碱）、抑酸（奥美拉唑）、补液及营养支持治疗，待炎症控制后择期行腹腔镜胆囊切除术。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉右上腹疼痛，NRS评分7分，疼痛与进食