脑出血-护理个案.docVIP

脑出血患者急性期个案护理

一、病例资料

患者基本信息：男性，58岁，因突发剧烈头痛伴右侧肢体无力2小时入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，长期服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）。入院时神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml，中线结构右移约0.5cm。

诊断：

左侧基底节区脑出血

高血压病3级（极高危）

治疗方案：

药物治疗：甘露醇125ml静脉滴注，每6小时1次；呋塞米20mg静脉注射，每日2次；硝苯地平控释片30mg口服，每日1次；泮托拉唑40mg静脉滴注，每日1次。

非药物治疗：持续心电监护、吸氧（3L/min）、床头抬高30°、保持呼吸道通畅。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：格拉斯哥昏迷评分（GCS）9分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应4分）。右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

循环系统：血压180/110mmHg，心率88次/分，律齐，无杂音。

呼吸系统：呼吸20次/分，血氧饱和度95%（吸氧状态下），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统：肠鸣音减弱，2次/分，无恶心、呕吐。

排泄系统：尿潴留，予留置导尿，尿液清亮，量约1500ml/24h。

（二）心理社会评估

患者家属对病情严重程度认知不足，存在焦虑情绪。患者本人因突发疾病导致肢体功能障碍，出现抑郁倾向。

三、护理问题与护理目标

护理问题

护理目标

1.意识障碍：与脑出血导致脑组织受压有关

患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至12分以上

2.有颅内压增高的危险：与脑水肿、脑疝形成有关

患者颅内压维持在正常范围（成人颅内压70-200mmH?O）

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生

4.躯体移动障碍：与脑出血导致肢体肌力下降有关

患者右侧肢体肌力逐渐恢复至4级以上

5.焦虑/抑郁：与病情严重、担心预后有关

患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗

四、护理措施

（一）病情观察

意识状态：每30分钟观察患者意识变化，记录GCS评分。若患者出现烦躁不安、嗜睡加重或昏迷加深，及时报告医生。

生命体征：持续心电监护，每15分钟测量血压、心率、呼吸，每小时记录一次。血压控制在160/90mmHg左右，避免过低导致脑灌注不足。

瞳孔变化：每小时观察瞳孔大小、形状及对光反射。若出现瞳孔不等大、对光反射消失，提示脑疝可能，立即报告医生并做好抢救准备。

肢体活动：每日评估肢体肌力，观察有无抽搐、癫痫发作。

（二）体位护理

床头抬高：保持床头抬高30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

肢体摆放：右侧肢体保持功能位，避免关节畸形。每2小时翻身一次，按摩受压部位，预防压疮。

（三）用药护理

脱水剂：甘露醇应在30分钟内快速滴注完毕，观察患者有无电解质紊乱（如低钾血症）及肾功能损害。

降压药：硝苯地平控释片应整片吞服，不可掰开或嚼碎。用药后30分钟测量血压，避免血压骤降。

抑酸药：泮托拉唑静脉滴注时速度不宜过快，观察有无皮疹、腹泻等不良反应。

（四）并发症预防

肺部感染：定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰。每日口腔护理2次，保持口腔清洁。

泌尿系统感染：保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次。定期更换导尿管及尿袋，严格无菌操作。

深静脉血栓：指导患者进行肢体被动运动，每日2次，每次15分钟。必要时遵医嘱使用抗凝药物。

（五）心理护理

家属沟通：每日与家属沟通病情，解释治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪。

患者心理支持：鼓励患者表达内心感受，使用非语言沟通方式（如手势、表情）与患者交流。病情稳定后，指导患者进行简单的康复训练，增强其自信心。

五、护理效果评价

（一）短期效果（入院后7天）

意识状态：GCS评分提高至13分，患者能简单回答问题。

生命体征：血压控制在140/90mmHg左右，心率、呼吸平稳。

肢体功能：右侧肢体肌力恢复至3级，可在床上轻微活动。

并发症：无压疮、肺部感染及泌尿系统感染发生。

（二）长期效果（出院时）

肢体功能：右侧肢体肌力恢复至4级，可独立行走（需借助助行器）。

心理状态：患者及家属焦虑情绪明显缓解，能积极参与康复训练。

知识掌握：患者及家属掌握了高血压的自我管理方法及康复训练要点。

六、出院指导

用药指导：遵医嘱服用降压药，不可自行增减剂量。定期监测血压，目标值控制在140/90mmHg以下。

康复训练：坚持右侧肢体功能锻炼，每日3次，每次30分钟。可进行针灸、理疗等辅助治疗。

生活方式：戒烟限酒，低盐低脂饮食，保持大便通畅。避免情绪激动及剧烈运动。

定期复查：出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT及肝肾功能。若出现头痛、呕吐、肢体无力加重等症状