心脏换瓣术后3天的护理个案.docVIP

心脏瓣膜置换术后3天患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者王XX，男性，58岁，因“活动后胸闷、气促5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率92次/分，律不齐，可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

辅助检查：心脏超声示：二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，主动脉瓣中度狭窄伴关闭不全，左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）45%。心电图示：心房颤动，心室率90-100次/分。胸部X线示：心影增大，肺淤血。

诊断：1.心脏瓣膜病（二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，主动脉瓣中度狭窄伴关闭不全）；2.心房颤动；3.心功能Ⅲ级（NYHA分级）；4.高血压病2级（很高危）。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第5天在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术+主动脉瓣机械瓣置换术。手术过程顺利，术后转入心脏重症监护病房（CCU），给予呼吸机辅助呼吸、心电监护、抗感染、抗凝、强心、利尿等治疗。术后第1天拔除气管插管，术后第3天转入普通病房继续治疗。

二、术后3天护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

循环功能：心率88次/分，律齐（术后已转为窦性心律），心音有力，未闻及明显杂音。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。中心静脉压（CVP）8cmH?O，尿量约1500ml/24h。

呼吸功能：呼吸平稳，无呼吸困难，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

伤口情况：胸部正中切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比75%；凝血功能示国际标准化比值（INR）1.2；肝肾功能、电解质基本正常。

（二）心理社会功能评估

患者术后情绪紧张，担心手术效果及预后，对术后康复知识缺乏了解。家属对患者病情较为关心，但对术后护理知识掌握不足。

三、护理问题及护理措施

（一）气体交换受损与手术创伤、肺功能减退有关

护理目标：患者术后3天内呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸困难。

护理措施：

体位护理：术后第1天拔除气管插管后，给予半卧位，床头抬高30°-45°，以利于呼吸和引流。

氧疗护理：给予鼻导管吸氧3L/min，密切监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰训练，每2小时协助患者翻身、拍背1次，促进痰液排出。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难、发绀等症状，听诊双肺呼吸音，及时发现肺部并发症。

（二）心输出量减少与心脏手术创伤、心肌收缩力减弱有关

护理目标：患者术后3天内心率、血压稳定，尿量正常，无心力衰竭表现。

护理措施：

心电监护：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压变化，每1小时记录1次。

输液管理：严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。根据中心静脉压、尿量调整输液速度，一般输液速度控制在20-30滴/分。

药物治疗护理：遵医嘱给予强心、利尿、血管活性药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应。如使用多巴胺时，注意观察患者心率、血压变化，避免药物外渗引起局部组织坏死。

病情观察：密切观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等心力衰竭表现，监测尿量变化，记录24小时出入量。

（三）有出血的危险与手术创伤、抗凝药物使用有关

护理目标：患者术后3天内无明显出血倾向，凝血功能指标在正常范围内。

护理措施：

病情观察：密切观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质、量，每小时记录1次。如引流液量突然增多，颜色鲜红，提示有活动性出血，应及时报告医生处理。

实验室检查监测：定期监测凝血功能指标，如凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等，根据检查结果调整抗凝药物剂量。

抗凝药物护理：术后第2天开始给予华法林抗凝治疗，初始剂量为3mg/d，口服。密切观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等出血倾向，如有异常及时报告医生。

生活护理：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口裂开或出血。

（四）疼痛与手术创伤有关

护理目标：患者术后3天内疼痛缓解，疼痛评分≤3分。

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