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心脏外伤术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月25日10:00

地点：心胸外科ICU病房

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、赵医生（管床医师）、孙呼吸治疗师

查房对象：患者男性，38岁，床号ICU-05，住院号2025120017

查房主题：心脏外伤术后并发症预防与康复护理

二、病情介绍

（一）入院情况

患者因“胸部刀刺伤后胸痛、呼吸困难30分钟”于2025年12月20日急诊入院。入院时意识模糊，面色苍白，四肢湿冷，血压80/50mmHg，心率135次/分，呼吸32次/分，SpO?82%（未吸氧）。急诊CT提示：左侧胸腔大量积血，心脏左心室前壁可见2.5cm裂口，心包积血（量约300ml），诊断为“心脏破裂、创伤性休克、左侧血胸”。

（二）手术过程

患者入院后立即行急诊开胸探查术+心脏破裂修补术+左侧胸腔闭式引流术。术中见左心室前壁近心尖部有一2.8cm不规则裂口，活动性出血，心包腔内积血约400ml，左侧胸腔积血约1200ml。手术历时150分钟，修补心脏裂口，清除积血，放置胸腔闭式引流管1根（左胸第5肋间腋中线）、心包引流管1根（剑突下），术中输血1200ml，补液2500ml。术后转入ICU监护。

（三）术后病情（截至查房日）

生命体征：体温37.8℃，血压110/70mmHg（多巴胺5μg/kg/min维持），心率98次/分，呼吸18次/分（经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV，FiO?40%，PEEP5cmH?O），SpO?98%。

实验室检查：血常规示Hb102g/L，WBC12.5×10?/L，PLT110×10?/L；血生化示ALT85U/L，AST102U/L，肌酐88μmol/L；凝血功能正常；心肌酶谱示肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（术后峰值2.5ng/ml）。

引流情况：胸腔闭式引流管引流液呈淡红色，24小时引流量约150ml；心包引流管24小时引流量约80ml，均无活动性出血。

其他：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；腹部平软，肠鸣音弱（1次/分）；双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

三、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统

容量状态：CVP8cmH?O，尿量约50ml/h（呋塞米10mgq12h维持），皮肤温暖，无发绀。

心肌功能：心电图示窦性心律，ST段轻度抬高（V3-V5导联），心肌酶谱较前下降。

血管活性药物：多巴胺持续泵入，剂量逐渐下调（昨日为8μg/kg/min）。

呼吸系统

呼吸机参数：FiO?40%，PEEP5cmH?O，潮气量450ml（体重65kg）。

肺部情况：双肺呼吸音粗，左肺底可闻及少量湿啰音，无哮鸣音；动脉血气分析（昨日16:00）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L。

气道管理：经口气管插管固定良好，气囊压力25cmH?O，气道分泌物量中等，色白黏，每2小时吸痰1次。

神经系统

意识状态：嗜睡，GCS评分12分（E3V4M5），可遵嘱睁眼，不能言语（气管插管），肢体可自主活动。

瞳孔及反射：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，病理征未引出。

消化系统

胃肠功能：肠鸣音弱（1次/分），无腹胀、呕吐，胃管引流液呈咖啡色（量约50ml/d），已给予奥美拉唑抑酸。

营养支持：经鼻胃管行肠内营养（瑞素），速度50ml/h，耐受可，无腹泻。

伤口与引流

手术切口：胸骨正中切口，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：胸腔闭式引流管、心包引流管固定通畅，引流液颜色、量正常，穿刺点无红肿。

（二）心理与社会评估

患者为外来务工人员，因意外受伤入院，对病情严重程度认知不足，存在焦虑情绪；家属（妻子）因担心预后及医疗费用，情绪紧张，需加强沟通与心理支持。

四、护理问题

根据评估结果，确定当前主要护理问题如下：

护理问题

相关因素

优先级

1.心输出量减少

心脏破裂修补术后心肌收缩力下降、血容量不足

高

2.气体交换受损

呼吸机辅助通气、肺不张、胸腔积血残留

高

3.有感染的风险

手术创伤、侵入性操作（气管插管、引流管）、免疫力下降

中

4.体温过高

创伤后炎症反应、吸收热

中

5.胃肠功能紊乱

休克、手术应激、肠麻痹

中

6.焦虑（患者及家属）

病情危重、对预后不确定

低

五、护理措施

针对上述护理问题，制定并实施以下护理措施：

（一）心输出量减少的护理

循环监测

持续心电监护，每30分钟记录血压、心率、心律、SpO?；每小时监测CVP、尿量，动态评估循环容量。

每日复查血常规、心肌酶谱、血生化，观察心肌功能恢复情况。

血管活性药物管理

多巴胺通过中心静脉通路泵入，使用专用输液通道，避免与其他药物混