取钢钉术后伤口护理查房.docVIP

右胫骨骨折术后取内固定物（钢钉）伤口护理查房

一、查房目的

评估患者术后伤口愈合情况，识别潜在感染、愈合不良等风险因素。

优化伤口护理方案，规范换药操作流程，提升护理质量。

强化护理团队对骨科术后伤口并发症的观察与应急处理能力。

指导患者及家属掌握术后伤口自我护理要点，促进康复。

二、病例汇报

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：45岁

住院号：XXXXXX

诊断：右胫骨骨折术后骨性愈合，取内固定物术后第3天

简要病史：

患者因“右胫骨骨折术后1年”入院，1年前因车祸致右胫骨中段粉碎性骨折，行切开复位内固定术（植入钢板+4枚钢钉）。入院后完善术前检查，无手术禁忌证，于3天前在硬膜外麻醉下行“右胫骨骨折内固定物取出术”，术中顺利取出钢板及钢钉，切口长约8cm，逐层缝合，留置引流管1根，术后返回病房。

术后护理情况：

体位：术后6小时取平卧位，之后可抬高患肢（高于心脏水平20°~30°），促进静脉回流，减轻肿胀。

生命体征：术后3天体温波动在36.5℃~37.2℃，脉搏70~85次/分，呼吸18~22次/分，血压120~135/75~85mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：切口敷料干燥，无明显渗血渗液；引流管于术后24小时拔除，引流液量约50ml，色淡红。目前切口周围皮肤轻度肿胀，无明显红、热、痛，未触及皮下波动感。

患肢活动：指导患者进行踝关节主动屈伸、股四头肌等长收缩训练，每日3~4次，每次10~15分钟，患者依从性良好。

实验室检查：术后第1天血常规示白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%；C反应蛋白（CRP）12mg/L；术后第3天复查血常规及CRP，结果均在正常范围。

三、伤口评估（PQRST评估法）

（一）P（Provocation/Palliation，诱因/缓解因素）

伤口疼痛与活动相关，患肢下垂或活动时疼痛加重，抬高患肢或休息后缓解；换药时疼痛明显，给予局部冷敷或分散注意力后可减轻。

（二）Q（Quality，性质）

疼痛为钝痛，偶有刺痛，无放射性疼痛；伤口无异常分泌物，敷料干燥。

（三）R（Region/Radiation，部位/放射）

疼痛局限于右胫骨手术切口区域，无向周围放射。

（四）S（Severity，程度）

采用数字疼痛评分法（NRS）评估：静息时疼痛评分为2分，活动时为4分，换药时为5分。

（五）T（Timing，时间）

术后24小时内疼痛较明显，之后逐渐减轻；每次换药后1~2小时疼痛略有加重，随后缓解。

伤口愈合分期：目前处于炎症期向增生期过渡阶段（术后3天），切口边缘皮肤对合整齐，无裂开，皮下组织无明显淤血，毛细血管充盈良好（按压切口周围皮肤，松开后2秒内恢复红润）。

四、护理问题及护理措施

（一）主要护理问题

疼痛：与手术切口、组织损伤及换药刺激有关。

有感染的风险：与手术创伤、切口暴露、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏术后伤口护理及康复锻炼相关知识。

潜在并发症：切口裂开、愈合不良、下肢深静脉血栓形成。

（二）针对性护理措施

1.疼痛护理

体位护理：持续抬高患肢，避免下垂或长时间站立，减轻局部充血水肿，缓解疼痛。

疼痛干预：

非药物干预：指导患者进行深呼吸、听音乐等分散注意力的方法；换药前30分钟可给予局部冷敷（每次15~20分钟），降低神经末梢敏感性。

药物干预：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）或肌肉注射盐酸曲马多注射液（100mg，必要时），用药后30分钟评估疼痛缓解情况。

2.感染预防护理

切口护理：

严格无菌操作：换药时戴无菌手套，使用碘伏棉球由切口中心向周围环形消毒，范围直径≥15cm，避免反复擦拭；消毒后覆盖无菌纱布，胶布固定时避免牵拉切口皮肤。

观察指标：每日观察切口有无红、肿、热、痛及渗液，若敷料渗湿及时更换；监测体温变化，若体温＞38.5℃或切口出现脓性分泌物，立即报告医生。

环境管理：保持病房空气清新，每日通风2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染。

营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果），每日蛋白质摄入量≥1.5g/kg体重，促进切口愈合，增强机体抵抗力。

2.感染预防与伤口愈合促进

换药规范：

频率：术后第1~3天每日换药1次，若敷料渗湿及时更换；术后4~7天根据伤口情况每2~3天换药1次。

操作要点：换药时动作轻柔，避免牵拉切口；观察切口缝线有无松动、脱落，若发现缝线反应（如针眼处红肿、渗液），及时用碘伏消毒针眼，必要时拆除缝线。

局部血液循环维护：指导患者进行患肢肌肉等长收缩训练（如股四头肌收缩：大腿肌肉绷紧5秒后放松，每次10~15分钟，每日3~4次），促进局部血液循环，减少肿胀，加速伤口愈合。

3.知识宣教

伤口自我护理指导：

告知患者保持切