脑梗死后遗症肢体活动障碍病历模板范文.docx

脑梗死后遗症肢体活动障碍病历模板范文

患者XXX，性别X，年龄XX岁，职业XXX（退休/在职），因“左侧肢体活动不利6月余，加重伴精细动作障碍2周”于2023年XX月XX日由家属搀扶步入病房。

一、主诉

左侧肢体活动不利6月余，加重伴精细动作障碍2周。

二、现病史

患者于2023年XX月XX日晨起时无明显诱因出现左侧肢体无力，表现为左上肢持物不稳、左下肢行走拖拽，无头痛、呕吐，无言语謇涩及意识障碍，家属发现后立即送至XX医院急诊。查头颅CT示“右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死”，急诊予阿司匹林肠溶片100mg口服抗血小板、阿托伐他汀钙片20mg口服调脂稳定斑块，并行静脉溶栓