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乡卫生院全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案

一、医疗质量安全管理体系构建

建立“院-科-岗”三级质量安全管理网络，明确各层级职责与运行机制。

院级层面：成立由院长任组长，业务副院长、医务科、护理部、院感科、公卫科等部门负责人组成的医疗质量安全管理委员会（以下简称“质管会”），每月召开专题会议，研究质量安全核心问题，审定年度质量改进目标与重点任务。下设医疗、护理、院感、药事、公共卫生5个专项工作组，分别由分管副院长牵头，负责对应领域的日常监测、问题分析与改进督导。

科室层面：各临床、医技、公卫科室设立质量安全管理小组（由科主任任组长，护士长/质量管理员为成员），每周组织科内质量自查，重点检查核心制度落实、诊疗规范执行、病历书写质量等，形成《科室质量问题台账》，每月5日前提交医务科汇总。

岗位层面：明确每个岗位的质量安全职责清单，如临床医生需严格执行三级查房、病例讨论制度，护士需落实查对制度与护理文书规范，药剂师需完成处方审核与药品效期管理。建立“首问负责”与“岗位AB角”机制，确保质量安全责任无盲区。

二、医疗质量安全核心领域管理措施

（一）医疗核心制度落实

严格执行18项医疗质量安全核心制度，制定《核心制度执行细则与考核标准》。

-三级查房制度：主任医师（或副主任医师）每周至少2次教学查房，重点检查疑难病例诊疗方案、围手术期管理；主治医师