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胃部手术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，58岁，因“反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

诊断：经胃镜及病理检查，确诊为胃窦部腺癌（T2N0M0，ⅡA期）。

手术情况：于2025年11月20日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫），手术时长约3小时，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，留置胃管、腹腔引流管、导尿管各1根，静脉通路通畅。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；胃管引流出墨绿色胃液约150ml；腹腔引流管引流出淡红色血性液体约50ml；导尿管引流出淡黄色尿液约200ml。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时加重。

营养状况：患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2。术前血清白蛋白38g/L，血红蛋白120g/L，术后禁食，予静脉营养支持。

心理状态：患者对疾病预后存在担忧，情绪略显焦虑，主动询问术后康复相关问题。

（二）护理问题与措施

1.疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分降至3分以下，能耐受日常活动。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射q12h，必要时加用氟比洛芬酯50mg静脉注射。

非药物镇痛：指导患者取半卧位，减轻腹部张力；使用腹带适当加压包扎；通过听音乐、聊天等方式分散注意力。

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛程度，记录镇痛效果，及时调整镇痛方案。

2.有体液不足的风险：与禁食、胃肠减压、引流液丢失有关

护理目标：患者术后72小时内维持体液平衡，尿量≥30ml/h，电解质正常。

护理措施：

液体管理：遵医嘱予静脉补液，每日补液量约2500-3000ml，其中包括生理盐水、葡萄糖溶液、氯化钾等，根据血气分析及电解质结果调整补液成分。

引流管护理：妥善固定各引流管，保持通畅，避免扭曲、受压；准确记录引流液的颜色、性质和量，若引流液量突然增多或颜色异常，及时报告医生。

病情观察：密切监测生命体征、意识状态、皮肤弹性及尿量变化，若出现血压下降、心率加快、尿量减少等休克早期表现，立即通知医生处理。

3.营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化吸收功能障碍有关

护理目标：患者术后1周内肛门排气排便，逐步恢复经口进食，血清白蛋白维持在35g/L以上。

护理措施：

营养支持：术后早期予肠外营养支持，待肛门排气后，拔除胃管，开始流质饮食（如米汤、菜汤等），逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条等）、软食，最后恢复普食。

饮食指导：指导患者少量多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，选择高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。

营养监测：定期监测血清白蛋白、血红蛋白、体重等指标，评估营养状况，及时调整营养支持方案。

4.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者术后无切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等并发症发生。

护理措施：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，若有渗血渗液及时更换；严格遵守无菌操作原则，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。

呼吸道管理：指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时翻身拍背1次，必要时予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）bid，预防肺部感染。

泌尿系统护理：保持导尿管通畅，每日予0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，术后24-48小时拔除导尿管，鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染。

体温监测：每4小时测量1次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生，予物理降温或药物降温，并查找发热原因。

5.焦虑：与担心疾病预后、术后康复有关

护理目标：患者术后3天内焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解疾病相关知识、手术效果及术后康复流程，增强其治疗信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

康复指导：指导患者进行早期活动，如床上翻身、四肢活动等，促进身体康复，转移注意力，缓解焦虑情绪。

（三）护理效果评价

1.疼痛控制

术后24小时，患者疼痛评分降至2分，能自主翻身、坐起，未出现明显疼痛不适。

2.体液平衡

术后72小时，患者尿量维持在40-50ml/h，电解质检查结果正常，未出现体液不足或电解质紊乱的表现。

3.营养状况

术后第3天，患者肛门排气，拔除胃管后开始流质饮食，无腹胀、腹痛等不适。术后1周，患者进食半流质