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包皮环切术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月23日15:00

地点：泌尿外科病房3床

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王医生（管床医生）、实习护士3名

患者信息：

姓名：小明

性别：男

年龄：8岁

诊断：包皮过长伴反复感染

手术时间：2025年12月21日10:00

手术方式：传统包皮环切术

二、患者病情汇报（责任护士李护士）

（一）术前情况

患者因“包皮过长伴反复包皮炎半年”入院。入院时包皮口狭窄，包皮不能完全上翻，可见包皮垢堆积，尿道口略红肿。术前完善血常规、凝血功能等检查，结果正常。无手术禁忌证，于12月21日在局部麻醉下行传统包皮环切术。

（二）术后情况

生命体征：术后体温波动在36.5℃-37.2℃，心率80-95次/分，呼吸20-22次/分，血压90-110/60-75mmHg，均在正常范围。

伤口情况：术后第1天伤口敷料有少量淡红色渗血，予以更换敷料；术后第2天渗血停止，伤口无明显红肿、渗液。目前伤口敷料干燥，无异味。

排尿情况：术后第1天排尿时诉伤口轻微疼痛，无尿频、尿急、尿痛，尿液颜色清亮。

饮食与活动：术后6小时开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食，食欲良好。术后第1天卧床休息，第2天可下床轻微活动，无头晕、乏力等不适。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，术后第1天疼痛评分为3分，第2天为2分，目前为1分，患者可耐受。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估

生理评估

伤口：敷料干燥，无渗血、渗液，伤口边缘无红肿。

排尿：排尿通畅，无异常。

疼痛：疼痛轻微，不影响睡眠。

营养：食欲良好，营养摄入充足。

心理评估

患者为儿童，对手术有一定的恐惧心理，术后因伤口疼痛出现轻微焦虑。通过与患者及家属沟通，患者情绪逐渐稳定，能配合护理操作。

家庭支持系统

家属对患者的病情较为关心，能积极配合治疗和护理，但对术后护理知识了解不足，如伤口护理、饮食注意事项等。

（二）护理问题分析

疼痛：与手术创伤有关。

潜在并发症：伤口感染、出血、包皮水肿。

知识缺乏：患者及家属缺乏术后护理相关知识。

焦虑：与伤口疼痛、担心预后有关。

四、护理措施与效果评价

（一）疼痛护理

措施

评估疼痛程度：每日定时采用NRS评分法评估疼痛，记录疼痛部位、性质、持续时间。

缓解疼痛：指导患者分散注意力，如听音乐、看动画片等；必要时遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服（术后第1天给予1次）。

体位护理：术后卧床休息时抬高阴囊，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

效果评价：患者疼痛评分从术后第1天的3分降至目前的1分，能安静休息，睡眠良好。

（二）并发症预防与护理

伤口感染预防

措施：保持伤口敷料清洁干燥，每日观察伤口情况，如发现敷料渗湿及时更换；遵医嘱给予头孢克洛干混悬剂口服预防感染（每日3次，每次0.125g）；指导患者排尿时避免弄湿敷料，如不慎弄湿及时告知护士更换。

效果评价：目前伤口无红肿、渗液，体温正常，未发生感染。

出血预防

措施：术后6小时内卧床休息，避免剧烈活动；指导患者避免用力排便、咳嗽等增加腹压的动作；观察伤口敷料渗血情况，如渗血较多及时报告医生处理。

效果评价：术后仅第1天有少量渗血，目前无出血情况。

包皮水肿预防

措施：术后抬高阴囊，促进静脉回流；避免长时间站立或行走；遵医嘱给予50%硫酸镁溶液湿敷（每日2次，每次15分钟）。

效果评价：目前包皮轻度水肿，患者无明显不适。

（三）知识宣教

措施

向患者及家属讲解术后伤口护理方法：保持伤口清洁干燥，避免摩擦；术后3天内避免洗澡，3天后可淋浴，淋浴后用干净毛巾轻轻擦干伤口。

饮食指导：给予清淡、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物；多吃富含蛋白质和维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果等，促进伤口愈合。

活动指导：术后1周内避免剧烈运动，如跑步、跳跃等；1个月内避免骑自行车、游泳等活动。

排尿指导：排尿时身体前倾，避免尿液污染伤口；如尿液污染敷料，及时更换。

效果评价：通过提问方式评估患者及家属对知识的掌握程度，患者家属能正确回答伤口护理、饮食、活动等注意事项，掌握良好。

（四）心理护理

措施

与患者建立良好的护患关系，多与患者沟通，鼓励患者表达内心感受。

向患者及家属讲解手术的成功性和预后，减轻其焦虑情绪。

指导家属多陪伴患者，给予心理支持。

效果评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理，焦虑情绪明显缓解。

五、护理计划与健康教育

（一）后续护理计划

伤口护理：每日观察伤口情况，术后第3天更换敷料，检查伤口愈合情况；术后7天拆除伤口缝线（如为可吸收缝线则无需拆除）。

疼痛管理：继续评估疼痛情况，必要时给予止痛药物。

并发症观察：密切观察伤口有无感染、出血、水肿等并发症，及时处理。

饮食与活动：指导患者逐渐增加活动量，避免剧烈运动；