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混合痔外剥内扎术后当天护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月23日15:00

地点：肛肠外科二病区3床病房

主持人：李护士长（副主任护师，肛肠外科专科护士）

参加人员：张护士（责任护士，N2级）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医师）

患者信息：患者男性，45岁，因“反复便血伴肛门肿物脱出3年，加重1周”入院，诊断为“混合痔（Ⅳ度）”。今日上午9:00在椎管内麻醉下行“混合痔外剥内扎术”，10:30返回病房，目前术后4.5小时。

二、责任护士病情汇报

（一）术前基础情况

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。术前肛门指检示：3、7、11点位痔核脱出，质软，表面黏膜充血，指套染血；肛门镜检查可见齿状线上下黏膜隆起，3点位痔核嵌顿，伴糜烂出血。术前完善血常规、凝血功能、传染病筛查等检查，结果均正常。

（二）术后返回病房时状态

患者麻醉清醒，生命体征平稳：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，应答切题，主诉肛门部胀痛，VAS评分4分（0-10分制）。伤口敷料干燥，无渗血渗液；尿管通畅，引出淡黄色尿液约200ml；静脉通路（左前臂）通畅，正在输注0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢呋辛钠1.5g（预防感染）。

（三）术后观察与护理措施执行情况

生命体征监测：每30分钟测量一次，共测量8次，生命体征均稳定，无头晕、心慌等不适。

疼痛管理：遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，用药后30分钟VAS评分降至2分；指导患者取侧卧位，避免压迫伤口，减少肛门部牵拉。

伤口护理：保持敷料清洁干燥，每2小时观察一次，无渗血、渗液增多情况；告知患者避免用力咳嗽、排便，防止伤口裂开。

排尿管理：术后2小时协助患者床上翻身，指导其进行膀胱区热敷（40℃温水毛巾），术后4小时患者自行排尿约300ml，拔除尿管。

饮食与活动指导：术后禁食6小时，目前已过渡至流质饮食（米汤），患者无恶心、呕吐；指导患者床上活动四肢，避免久坐久卧。

心理护理：患者因担心术后排便疼痛及复发，存在轻度焦虑，已耐心解释术后恢复过程及注意事项，患者情绪逐渐平稳。

三、床旁评估

（一）一般状态评估

患者取左侧卧位，神志清楚，精神状态良好，面色红润，皮肤温暖无湿冷。主动告知“肛门还有点胀，但比刚回来时好多了”，能配合完成翻身、抬腿等动作。

（二）伤口与肛门部评估

揭开外层敷料，可见内层凡士林纱条固定良好，无新鲜渗血；肛门周围皮肤清洁，无红肿、水肿；指检（戴手套，涂石蜡油）示伤口边缘整齐，无活动性出血，肛门括约肌收缩功能正常。

（三）管道与输液评估

静脉通路无红肿、渗液，输液速度维持在40滴/分；尿管已拔除，患者排尿顺畅，无尿频、尿急、尿痛。

（四）实验室指标复查

术后急查血常规：白细胞计数7.8×10?/L，血红蛋白130g/L（术前135g/L），血小板计数220×10?/L，无明显异常。

四、护理问题与护理措施讨论

（一）现存护理问题

疼痛：与手术创伤、肛门括约肌痉挛有关。

潜在并发症：出血、尿潴留、伤口感染。

焦虑：与担心术后恢复及复发有关。

（二）针对性护理措施优化

1.疼痛管理：从“单一用药”到“多模式镇痛”

李护士长：痔疮术后疼痛主要来自伤口刺激和括约肌痉挛，单纯口服止痛药效果可能有限。建议增加局部冷敷（术后24小时内）：用冰袋包裹毛巾敷于肛门部，每次15分钟，间隔1小时，可收缩血管、减轻水肿和痉挛；同时指导患者进行腹式呼吸训练，深吸气时放松肛门，缓慢呼气时收缩肛门，每次10分钟，每日3次，缓解括约肌紧张。

张护士：患者目前VAS评分2分，是否需要调整止痛药剂量？

刘医生：暂时无需调整，若疼痛加重至VAS≥5分，可予盐酸曲马多注射液50mg肌内注射，但需注意呼吸抑制风险。

2.并发症预防：重点关注“出血”与“尿潴留”

李护士长：术后24小时是出血高发期，需加强观察：①每1小时查看敷料渗血情况，若渗血超过5cm×5cm或患者出现心慌、出冷汗，立即报告医生；②指导患者避免用力排便，若有便意可予开塞露40ml纳肛，软化粪便；③输注抗生素时严格控制速度，避免过快引起血管扩张。

王护士：患者已经拔除尿管，还需要注意什么？

张护士：术后6-8小时是尿潴留高发期，即使已排尿，仍需询问患者膀胱充盈感，鼓励其每2小时主动排尿一次，避免膀胱过度充盈影响伤口愈合。

3.心理护理：结合“疾病认知”与“康复案例”

李护士长：患者焦虑的核心是“怕复发”，除了解释护理措施，还可以给患者看同病区术后1周康复患者的案例照片，告知其“术后坚持肛门功能锻炼（提肛运动），复发率低于5%”，增强其信心。

五、健康指导强化

（一）饮食指导

术后24小时内以流质饮食为主（米汤、藕粉），避免牛奶、豆浆等产气食物；术后第2天过渡至