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双手凹陷性水肿护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：女

年龄：65岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：双手肿胀、疼痛伴活动受限1周，加重2天。

现病史：患者1周前无明显诱因出现双手对称性肿胀，按压后出现凹陷，松手后缓慢恢复，伴双手胀痛、麻木感，握拳、持物困难。近2天肿胀明显加重，影响日常生活，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史8年，使用胰岛素控制血糖；否认心脏病、肾病、肝病病史；无药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。双手掌指关节、指间关节明显肿胀，皮肤紧张发亮，皮温略高，按压手背皮肤可见2-3秒凹陷恢复时间，双手握力减弱，双侧桡动脉搏动正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数正常，血红蛋白110g/L；血生化示白蛋白32g/L，肌酐、尿素氮正常；血糖（空腹）7.8mmol/L；甲状腺功能正常；双手X线片未见明显骨质异常；心脏彩超示左心室舒张功能减退；双上肢血管超声未见血栓形成。

初步诊断：1.双手凹陷性水肿（原因待查）；2.高血压病2级（中危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

水肿程度：双手呈中度凹陷性水肿，肿胀范围累及掌指关节至腕关节上方约5cm，肿胀程度晨轻暮重。

疼痛与活动：双手胀痛明显，VAS评分6分（0-10分），主动及被动活动受限，无法完成系纽扣、持筷等精细动作。

皮肤状况：皮肤完整，无破损、溃疡，但因肿胀导致皮肤菲薄，易受损伤。

循环功能：双上肢末梢循环良好，皮温正常，毛细血管充盈时间2秒。

营养状况：BMI21kg/m2，血清白蛋白偏低（32g/L），存在轻度营养不良风险。

血糖与血压控制：入院时空腹血糖7.8mmol/L，血压140/90mmHg，控制未达理想目标。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因双手功能受限，日常生活自理困难，产生焦虑、烦躁情绪，担心病情预后。

社会支持：患者与配偶同住，子女定期探望，家庭支持系统良好，但缺乏疾病相关知识。

经济状况：退休教师，医保覆盖良好，无经济负担。

（三）实验室及影像学评估

血液检查：白蛋白降低提示可能存在低蛋白血症，是水肿的潜在原因之一；血糖控制不佳可能影响血管及神经功能。

影像学检查：排除了骨折、血栓、甲状腺功能异常等导致水肿的常见原因，心脏彩超提示左心室舒张功能减退，需警惕心源性水肿可能，但患者无胸闷、气促等症状，水肿为局限性，可能性较低。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

体液过多：与低蛋白血症、可能的局部炎症反应或药物副作用有关。

疼痛：与组织肿胀压迫神经末梢有关。

躯体活动障碍：与双手肿胀、疼痛导致活动受限有关。

焦虑：与疾病预后不确定、日常生活能力下降有关。

知识缺乏：缺乏与水肿相关的病因、护理及自我管理知识。

有皮肤完整性受损的危险：与皮肤肿胀、菲薄及活动受限有关。

血糖、血压控制不佳：与饮食控制不当、药物依从性不足有关。

四、护理目标

短期目标（1周内）：

患者双手水肿明显减轻，凹陷恢复时间缩短至**1秒**。

双手疼痛缓解，VAS评分降至**≤3分**。

患者能独立完成部分日常生活活动（如洗脸、刷牙）。

患者焦虑情绪减轻，能主动参与护理计划。

空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，血压控制在**130/80mmHg**。

长期目标（出院时）：

双手水肿基本消退，功能恢复，能独立完成日常生活活动。

患者掌握水肿相关自我护理知识及血糖、血压管理方法。

患者情绪稳定，积极面对疾病。

五、护理措施

（一）针对“体液过多”的护理措施

体位护理：

指导患者休息时抬高双手，高于心脏水平15-30°，可在手臂下垫软枕，促进静脉回流，减轻肿胀。

避免双手长时间下垂或处于同一姿势，如长时间看手机、看电视时，应定时活动双手或抬高。

饮食护理：

遵医嘱给予高蛋白、低盐、低糖饮食。每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，以纠正低蛋白血症。

限制钠盐摄入，每日食盐量**5g**，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。

控制总热量摄入，根据血糖水平调整饮食结构，定时定量进餐。

用药护理：

遵医嘱静脉输注白蛋白（10g，每日1次，连续3天），输注过程中密切观察有无过敏反应。

遵医嘱给予利尿剂（如螺内酯20mg，每日2次），观察尿量变化及电解质情况，防止低钾血症。

继续规律服用降压药（硝苯地平控释片30mg，每日1次）和胰岛素（门冬胰岛素30，早12u、晚10u皮下注射），监测血压、血糖变化。

病情观察：

每日测量双手周径（腕关节上方5cm处）并记录，评估水肿消退情况。

观察凹陷性水肿的恢复时间，每日上午、下午各评估1次。

监测血清白蛋白、电解质、血糖、血压等指标变化。