心内科介入手术后的护理个案.docVIP

冠状动脉支架植入术后患者个案护理报告

一、病例基本资料

患者张XX，男性，68岁，退休教师，于2025年10月12日因“反复胸痛3年，加重1周”入院。

主诉：3年前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未规律诊治；1周前胸痛发作频率增加，每日2-3次，活动后加重，伴胸闷、气短。

既往史：高血压病史15年（最高血压160/100mmHg），规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖7.8-9.2mmol/L）；无药物过敏史。

入院检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg；心电图示“窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV”；冠脉造影提示“左前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄70%”。

治疗方案：2025年10月14日行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支植入药物洗脱支架1枚，术后予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、阿托伐他汀调脂、美托洛尔控制心率、缬沙坦降压及二甲双胍联合胰岛素降糖治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：术后返回病房时血压130/85mmHg，心率72次/分，律齐，无杂音；穿刺侧（右侧桡动脉）肢端温暖，桡动脉搏动有力，穿刺点无渗血、肿胀。

疼痛与舒适度：术后主诉穿刺处轻微胀痛（NRS评分2分），无胸闷、胸痛；因卧床限制活动，存在轻微腰酸不适。

血糖与代谢：空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小时血糖11.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%，提示血糖控制欠佳。

实验室指标：术后第1天血常规示血小板计数180×10?/L，凝血功能正常；肝肾功能未见明显异常。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者对术后恢复存在焦虑（担心支架“脱落”“再次狭窄”），对长期服药及生活方式改变有抵触情绪（认为“年纪大了不用太严格”）。

社会支持：配偶陪伴照顾，子女每周探望1-2次，但对疾病知识了解较少，无法提供有效健康指导。

认知水平：初中文化，能理解简单医疗术语，但对“双联抗血小板”“血糖控制目标”等核心知识掌握不足。

三、护理问题与护理目标

基于评估结果，确定以下主要护理问题及对应的护理目标：

护理问题

护理目标

1.潜在并发症：出血（与双联抗血小板药物、穿刺操作有关）

住院期间无穿刺点出血、牙龈出血、消化道出血等并发症

2.焦虑（与疾病预后、生活方式改变有关）

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理

3.知识缺乏：缺乏PCI术后康复、用药及血糖管理知识

患者及家属掌握术后核心护理知识，能独立进行自我管理

4.血糖控制不佳（与饮食不规律、药物依从性差有关）

出院前空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L

5.活动无耐力（与术后卧床、心功能储备下降有关）

术后1周内能独立完成床边活动，出院前可完成平地步行500米

四、护理措施

（一）并发症预防：出血风险的精细化管理

穿刺部位护理

术后6小时内保持右侧桡动脉穿刺侧肢体制动（腕关节伸直，避免弯曲），使用加压止血器（初始压力20mmHg），每2小时放松2mmHg，观察穿刺处有无渗血、肿胀、皮肤颜色改变。

每日评估穿刺侧肢端循环：触摸桡动脉搏动（与对侧对比），观察手指温度、颜色及毛细血管充盈时间（＜2秒为正常）。

避免在穿刺侧肢体测量血压、输液或提重物（术后1个月内）。

全身出血观察

每日观察口腔黏膜、牙龈有无出血，皮肤有无瘀斑、瘀点；询问患者有无黑便、呕血、头痛、视物模糊等症状（警惕颅内出血）。

指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免用力咳嗽、擤鼻涕，防止腹压增加（如便秘时勿用力排便）。

若出现穿刺点渗血（直径＞2cm）或牙龈出血不止，立即通知医生，遵医嘱调整抗血小板药物剂量。

（二）心理护理：缓解焦虑情绪

认知干预

用通俗语言解释支架的作用：“支架是撑开狭窄血管的‘小伞’，植入后会慢慢和血管壁长在一起，不会脱落”；通过示意图展示“冠脉狭窄→PCI治疗→血管再通”的过程，消除患者对“再次狭窄”的过度担忧。

邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，增强其信心（如“王大爷去年做了支架，现在每天散步1小时，身体好得很”）。

情绪支持

每日与患者沟通15-20分钟，倾听其顾虑，给予情感回应（如“您担心支架问题是正常的，我们会每天监测，有问题及时处理”）。

指导患者进行腹式呼吸放松训练：取舒适卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气（腹部鼓起），屏气2秒后用口缓慢呼气（腹部收缩），每次训练5分钟，每日3次，缓解焦虑情绪。

（三）健康教育：构建自我管理体系

采用**“阶梯式教育”**模式，分阶段向患者及家属传授核心知识：

用药指导（核心重点）

制作“用药清单”，明确药物名称、剂量、时间及注意事项：

?阿司匹林肠溶片：100mg/日，早餐