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腰部颈椎术后护理查房记录

查房时间：2025年12月20日15:00

查房地点：骨科病房302床

患者信息：

姓名：张某某

性别：女

年龄：58岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）伴颈椎间盘突出症（C5-6）

手术时间：2025年12月15日（腰椎后路减压融合术+颈椎前路椎间盘切除融合术）

术后天数：5天

一、患者基本情况汇报（责任护士）

1.病情概述

患者因“反复腰背部疼痛伴双下肢麻木3年，加重伴颈部疼痛、右手无力1月”入院。术前MRI提示L4-5、L5-S1椎间盘突出压迫硬膜囊，C5-6椎间盘突出压迫脊髓。于12月15日在全麻下行腰椎后路减压融合术（L4-5、L5-S1）及颈椎前路椎间盘切除融合术（C5-6），手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、静脉补液等对症支持治疗。

2.术后恢复情况

生命体征：今日体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：腰椎伤口位于腰背部正中，长约10cm，敷料干燥，无渗血渗液；颈椎伤口位于颈前右侧，长约4cm，敷料清洁，局部无红肿。

疼痛管理：患者主诉腰背部及颈部伤口疼痛，NRS评分3-4分，遵医嘱予口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛控制可。

神经功能：双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动可触及；右手握力较术前改善，霍夫曼征阴性。

引流情况：腰椎引流管已于术后第3天拔除，颈椎引流管术后第2天拔除，拔除后伤口愈合良好。

饮食与排便：术后第2天开始进食流质饮食，逐渐过渡至半流质，今日可进食软食，食欲尚可；术后第4天排便1次，为成形软便，无便秘。

活动情况：术后第3天开始协助患者床上翻身，轴线翻身；今日可佩戴颈托及腰围坐起，床边站立5分钟，无头晕、心慌等不适。

3.现存护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

躯体活动障碍：与术后体位限制、疼痛有关。

潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、伤口感染、内固定松动等。

二、护理评估与讨论（护士长/主管护师）

1.疼痛评估

关键点：术后疼痛是影响患者康复的重要因素，需动态评估疼痛性质、部位、程度及诱发因素。

评估方法：采用NRS评分法，每日评估4次，记录疼痛变化。

干预措施：

药物干预：遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如塞来昔布），必要时加用阿片类药物（如羟考酮）。

非药物干预：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力；保持舒适体位，避免压迫伤口。

效果评价：患者目前NRS评分3-4分，疼痛控制在轻度至中度，未影响睡眠及活动，效果满意。

2.体位管理

关键点：脊柱术后体位管理是预防并发症、促进愈合的关键。

颈椎术后体位：

佩戴颈托：术后需佩戴颈托3个月，保持颈椎中立位，避免颈部前屈、后伸及旋转。

翻身方法：轴线翻身，避免颈部扭曲，翻身时一人固定头部，另一人协助翻身。

腰椎术后体位：

佩戴腰围：术后佩戴腰围3个月，起床活动时佩戴，卧床时取下。

翻身方法：轴线翻身，保持脊柱平直，避免弯腰、扭转。

活动指导：

床上活动：术后早期可进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日3-4次，每次10-15分钟。

下床活动：术后第3-5天可在医护人员协助下佩戴支具坐起，床边站立，逐渐过渡至行走，避免久站、久坐。

3.并发症预防

关键点：脊柱术后常见并发症包括深静脉血栓、肺部感染、伤口感染等，需针对性预防。

并发症类型

预防措施

深静脉血栓

1.术后早期进行踝泵运动、股四头肌收缩训练；

2.遵医嘱使用低分子肝素钠皮下注射；

3.观察下肢肿胀、疼痛情况，每日测量腿围。

肺部感染

1.鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助拍背排痰；

2.必要时予雾化吸入；

3.保持室内空气流通，避免受凉。

伤口感染

1.保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液；

2.遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛钠）；

3.指导患者避免伤口受压、污染。

内固定松动

1.严格遵守体位限制，避免过早负重；

2.指导患者正确佩戴支具；

3.定期复查X线片，观察内固定位置。

4.康复指导

关键点：个性化康复计划可促进患者功能恢复，需根据患者病情制定分阶段康复目标。

早期康复（术后1-2周）：

床上训练：踝泵运动、股四头肌收缩、直腿抬高训练（腰椎术后）、颈部肌肉等长收缩训练（颈椎术后）。

体位转换：轴线翻身，佩戴支具坐起、站立。

中期康复（术后2-6周）：

行走训练：在支具保护下逐渐增加行走距离，每日2-3次，每次10-20分钟。

腰背肌训练：如五点支撑法（腰椎术后），颈部后伸训练（颈椎术后）。

后期康复（术后6周-3个月）：

去除支具：根据复查结果逐渐去除颈托及腰围。

功能训练：加强腰背肌、颈肌力量训练，恢复日常生活能力。

三、患者教育与出院指导（责任护士）

1.体位与活动指导

颈椎护