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中晚期结肠癌手术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，62岁，因“反复便血伴腹痛3个月”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

诊断：经肠镜及病理检查，确诊为乙状结肠癌（T3N1M0，ⅢB期）。

手术情况：患者于2025年10月15日在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术+淋巴结清扫术”，手术时长约2.5小时，术中出血约150ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部有4个腹腔镜穿刺孔，主切口长约5cm，敷料干燥，无渗血渗液。留置腹腔引流管1根，引流出淡红色血性液体约50ml；留置导尿管1根，尿液清亮，尿量约200ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，得分为4分，表现为伤口处持续性胀痛，可忍受。

营养状况：患者术前体重65kg，血清白蛋白35g/L，轻度营养不良。术后禁食禁水，需通过静脉补液维持营养。

（二）心理社会评估

患者对疾病及手术存在焦虑情绪，担心术后恢复及肿瘤复发。家属对患者关心照顾，但对术后护理知识了解不足。患者职业为退休教师，经济状况良好，社会支持系统完善。

三、护理问题与护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心疾病预后及术后恢复有关。

有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、手术创伤有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

（二）护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

患者未发生感染，伤口愈合良好，引流管通畅。

患者营养状况改善，血清白蛋白≥35g/L。

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次，以缓解疼痛。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物镇痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。同时，通过听音乐、与家属聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分及缓解情况，及时调整镇痛方案。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者进行沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的担忧和诉求，给予心理支持和安慰。

疾病知识讲解：向患者及家属详细讲解结肠癌的治疗及预后，介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解焦虑情绪。

（三）感染预防护理

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。严格遵守无菌操作原则，进行各项护理操作。

引流管护理：妥善固定腹腔引流管及导尿管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。每日更换引流袋，严格无菌操作。

口腔护理：术后患者禁食禁水，每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉输注抗生素，预防感染。观察患者有无发热、寒战等感染症状。

（四）营养支持护理

静脉营养支持：术后遵医嘱给予患者静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等营养物质，维持患者的营养需求。密切观察患者有无输液反应。

饮食指导：待患者胃肠功能恢复后，指导其从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为主，如鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜粥等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

营养状况监测：定期监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。

（五）康复指导

早期活动：术后第1天，指导患者在床上进行翻身、四肢活动等；术后第2天，协助患者下床活动，从床边站立逐渐过渡到室内行走，每日活动2-3次，每次15-30分钟。早期活动可促进胃肠功能恢复，预防下肢深静脉血栓形成。

排便护理：指导患者养成良好的排便习惯，每日定时排便。若患者出现便秘，可给予开塞露塞肛或口服缓泻剂，避免用力排便，防止腹压增高影响伤口愈合。

造口护理（若有）：若患者行结肠造口术，术后需做好造口护理。指导患者及家属正确更换造口袋，保持造口周围皮肤清洁干燥，观察造口有无缺血、坏死等异常情况。

出院指导：患者出院前，向其及家属详细讲解出院后的注意事项，包括饮食、活动、伤口护理、复查时间等。发放康复指导手册，方便患者及家属随时查阅。

五、护理效果评价

（一）生理功能恢复情况

疼痛缓解：经过护理，患者疼痛程度明显减轻，NRS评分降至2分，能安静休息。

伤口愈合：手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象