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肝胆外科胁痛术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日15:00

地点：肝胆外科病房3床

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：责任护士张护士、轮转护士刘护士、实习护士王护士

查房对象：患者男性，56岁，住院号2025120803

诊断：胆囊结石伴胆囊炎术后（腹腔镜下胆囊切除术），中医辨证为肝郁气滞型胁痛

二、病例汇报（责任护士张护士）

（一）一般资料

患者因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现右上腹胁肋部胀痛，呈间歇性发作，劳累或进食油腻食物后加重，休息后可缓解，未规律治疗。1周前疼痛加剧，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸，遂来院就诊。腹部超声提示“胆囊结石（直径约1.2cm）、胆囊壁增厚（约0.8cm）”，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入院。

（二）治疗经过

患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于12月18日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，手术时长约45分钟，术中出血约10ml，术后安返病房。术后予头孢呋辛钠抗感染、奥美拉唑抑酸、补液支持治疗，中医予柴胡疏肝散加减口服（柴胡10g、香附10g、枳壳10g、白芍15g、川芎6g、甘草6g），每日1剂，分2次温服，以疏肝理气止痛。

（三）目前病情

术后第2天，患者神志清，精神尚可，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg）。主诉右上腹胁肋部仍有隐痛，呈持续性，VAS评分3分（0-10分），无恶心、呕吐，肛门已排气，未排便。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，脐周及剑突下穿刺点轻微红肿，触之有压痛。已下床活动约10分钟，无头晕、乏力。

（四）护理问题及措施

疼痛：与手术创伤、肝郁气滞有关

措施：予半卧位减轻腹壁张力，指导患者深呼吸放松；遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服，每日2次；中药汤剂温服，观察服药后反应；耳穴压豆（取肝俞、胆俞、足三里穴），每日按压3次，每次5分钟。

潜在并发症：出血、胆漏、感染

措施：密切监测生命体征及腹部体征，观察切口敷料及引流液颜色、量（若有引流管）；保持切口清洁干燥，每日更换敷料；鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复；指导患者清淡饮食，避免油腻、辛辣食物。

活动无耐力：与术后体质虚弱有关

措施：评估患者活动能力，制定循序渐进的活动计划（术后第1天床上翻身、坐起；第2天下床站立、缓慢行走；第3天增加活动时间至20-30分钟）；活动时专人陪同，防止跌倒。

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食注意事项知识

措施：发放《胆囊切除术后康复手册》，讲解术后饮食、活动、复查等注意事项；每日床边指导，解答患者疑问。

三、护理评估（床边查体）

李护士长带领护士至患者床边，核对身份后进行评估：

（一）症状评估

疼痛：患者诉右上腹胁肋部隐痛，VAS评分3分，疼痛无放射，无加重因素。

饮食睡眠：术后6小时进水，今日进米汤、稀粥约200ml，食欲尚可；夜间睡眠约6小时，易醒。

二便情况：肛门已排气，未排便，小便正常，色清。

（二）体征评估

腹部检查：腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音约4次/分。

切口检查：脐周及剑突下2个穿刺点敷料干燥，无渗血渗液，穿刺点周围皮肤红肿范围约0.5cm×0.5cm，触之患者诉轻微疼痛。

中医体征：舌质淡红，苔薄白，脉弦（符合肝郁气滞型胁痛表现）。

（三）心理状态评估

患者对术后恢复情况较关心，担心切口愈合及复发风险，情绪略显焦虑。

四、讨论与分析

（一）胁痛术后疼痛的中西医结合护理重点

李护士长：“腹腔镜胆囊切除术后胁痛常见，中医认为‘不通则痛’，患者术后肝郁气滞，气血运行不畅，故胁肋胀痛。大家讨论一下，除了常规止痛措施，中医护理还有哪些可优化的地方？”

责任护士张护士：“患者目前服用柴胡疏肝散，能疏肝理气，但中药起效相对较慢。可以加用中药外敷，比如用金黄散调凡士林敷于右上腹，每日1次，每次6小时，金黄散有清热解毒、消肿止痛的作用，能缓解切口周围红肿和疼痛。”

轮转护士刘护士：“还有穴位按摩，除了耳穴压豆，还可以按摩太冲穴（足背第1、2跖骨间凹陷处），太冲是肝经原穴，能疏肝解郁、理气止痛，每次按摩3-5分钟，力度以患者感到酸胀为宜。”

李护士长补充：“没错，中西医结合护理要注重‘标本兼治’。疼痛评估要动态化，每4小时评估1次，观察疼痛性质、部位、程度变化。同时要关注患者情绪，肝郁气滞与情绪密切相关，多与患者沟通，缓解其焦虑，也能减轻疼痛。”

（二）潜在并发症的观察与预防

李护士长：“胆囊切除术后最常见的并发症是出血和胆漏，大家要重点观察哪些指标？”

实习护士王护士：“要观察患者生命体征，比如血压下降、心率加快可能提示出血；还要看腹部是否有压痛、反跳痛，引流液（若有）是否呈血性或胆汁样。”

责任护士张护士补充：“患者虽然没有放置引流管，但仍需警惕隐性出血。若患者出现面色苍白、