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唇裂术后瘢痕护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日15:00

查房地点：整形外科病房3床旁

查房主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士李护士（护师）、轮转护士王护士（护士）、实习护士刘同学

查房对象：患者张某，女，3岁，住院号：202512003

查房主题：唇裂术后瘢痕的预防与护理

二、患者基本情况

（一）一般资料

患者为3岁女童，因“先天性左侧唇裂术后3个月，瘢痕增生明显1个月”入院。患儿足月顺产，无家族遗传病史，既往体健，无药物过敏史。

（二）诊疗经过

手术史：2025年9月10日于我院行“左侧唇裂修复术”，术后伤口一期愈合，7天拆线。

现病史：术后1个月开始，患儿左侧上唇瘢痕逐渐增厚、变红，伴瘙痒，患儿频繁用手搔抓，家长自行涂抹“芦荟胶”无效，遂来院就诊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，体重12kg。左侧上唇可见一条长约2.5cm的线性瘢痕，瘢痕组织充血明显，质地硬，高出皮肤表面约0.3cm，局部皮肤因搔抓有轻度破损，无渗液。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，无感染征象。

瘢痕超声检查：提示瘢痕组织厚度约0.8cm，内部血流信号稍丰富，符合增生性瘢痕表现。

三、瘢痕评估方法及结果

（一）评估工具

本次查房采用温哥华瘢痕量表（VancouverScarScale,VSS）进行量化评估，该量表从色泽、血管分布、厚度、柔软度4个维度评分，总分0~15分，分数越高表示瘢痕越严重。

（二）评估结果

评估维度

表现描述

评分

色泽（Color）

瘢痕颜色明显红于周围正常皮肤

2分

血管分布（Vascularity）

瘢痕区域充血明显，呈鲜红色

2分

厚度（Height）

瘢痕高出皮肤表面0.3cm，质地硬

2分

柔软度（Pliability）

瘢痕组织较硬，受外力作用时仅轻微变形

2分

总评分：8分，提示为中度增生性瘢痕。

四、护理措施

（一）基础护理

伤口清洁：每日用生理盐水清洁瘢痕及周围皮肤，避免残留汗液、食物残渣刺激。清洁后用无菌纱布轻轻蘸干，禁用毛巾摩擦。

避免搔抓：为患儿佩戴棉质手套，修剪指甲至平齐，必要时使用约束带（约束带需垫软布，每2小时放松1次，每次10分钟），防止搔抓加重瘢痕破损或感染。

体位与饮食：指导家长避免患儿长期侧卧压迫左侧上唇，饮食以温凉、细软食物为主，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、酸性水果），减少对瘢痕的刺激。

（二）瘢痕干预护理

1.药物治疗护理

外用硅酮凝胶：每日早晚清洁瘢痕后，取适量硅酮凝胶均匀涂抹于瘢痕表面，轻轻按摩3~5分钟至完全吸收。告知家长需坚持使用3~6个月，期间避免接触水至少1小时。

瘢痕内注射治疗：遵医嘱予“曲安奈德注射液0.5ml（5mg）+利多卡因0.2ml”瘢痕内注射，每2周1次，共3次。注射后观察30分钟，注意有无局部皮肤发白、肿胀或过敏反应。

2.物理治疗护理

压力治疗：为患儿定制弹性唇弓（压力值为15~25mmHg），每日佩戴20~22小时，夜间可取下1~2小时清洁。佩戴时需确保压力均匀覆盖瘢痕区域，避免局部压迫过紧导致皮肤缺血。

激光治疗：计划于注射治疗1个月后行脉冲染料激光（PDL）治疗，每次治疗后局部冷敷20分钟，涂抹抗生素软膏，避免日晒1周。

（三）心理护理

患儿心理：通过玩具、动画片分散患儿注意力，减轻瘙痒带来的不适感；操作时动作轻柔，多给予鼓励和表扬，避免患儿对治疗产生恐惧。

家长心理：向家长解释瘢痕增生的可逆性，告知护理措施的有效性和坚持的重要性，缓解其焦虑情绪。同时指导家长记录瘢痕变化（每周拍照1次），便于观察疗效。

五、健康教育要点

（一）家长指导

瘢痕护理知识：告知家长增生性瘢痕的发生机制（术后胶原纤维过度增生），强调术后3~6个月是瘢痕增生高峰期，需坚持规范护理。

用药指导：

硅酮凝胶需连续使用，不可间断，若出现皮肤发红、瘙痒加重，需及时就医，不可自行停药。

瘢痕内注射后，局部可能出现轻微肿胀，一般2~3天消退，无需特殊处理。

日常护理注意事项：

避免患儿接触过热食物或水，减少对瘢痕的热刺激。

外出时戴宽边帽子或使用儿童专用防晒霜（SPF≥30），防止紫外线加重瘢痕色素沉着。

（二）患儿行为管理

采用“奖励机制”纠正患儿搔抓行为，如患儿1小时内未搔抓瘢痕，给予小贴纸或零食奖励，逐步延长时间。

当患儿出现瘙痒时，指导家长用指腹轻轻拍打瘢痕周围皮肤，或用凉毛巾冷敷（每次5~10分钟）缓解瘙痒。

六、查房讨论与问题解答

（一）讨论问题1：唇裂术后瘢痕增生的高危因素有哪些？

责任护士李护士：根据临床经验，唇裂术后瘢痕增生的高危因素包括：①患儿年龄小，皮肤张力大；②术后伤口感染或愈合不良；③患儿有瘢痕体质家族史；④术后护理