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风寒束表证感冒患者的中医个案护理

一、病例摘要

患者张某，男性，35岁，于2025年12月5日因“恶寒发热伴鼻塞流涕2天”入院。患者2天前因夜间加班后未及时添衣，次日晨起出现恶寒、无汗、头痛身痛，伴鼻塞流清涕、咳嗽痰白清稀，自觉周身酸楚不适，自测体温37.8℃，无咽痛、口渴等症状。既往体健，无慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T37.9℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神尚可，面色淡白，舌淡红、苔薄白，脉浮紧。咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血常规示：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，C反应蛋白（CRP）3.2mg/L。

中医诊断：感冒（风寒束表证）；西医诊断：急性上呼吸道感染。

二、护理评估

（一）四诊评估

望诊

神色：精神稍倦，面色淡白，无烦躁或萎靡。

形态：体型中等，活动自如，无明显乏力。

舌象：舌淡红，苔薄白，舌体湿润，无齿痕或裂纹。

分泌物：鼻塞流清涕，痰液清稀色白，无黄稠或异味。

闻诊

声音：语声清晰，无嘶哑；咳嗽声重，无气促或喘息。

气味：呼吸无异味，痰液无腥臭。

问诊

主诉症状：恶寒明显，需加盖厚被，发热（体温波动于37.5-38.0℃），无汗出；头痛以巅顶及后枕部为主，伴全身肌肉酸痛；鼻塞严重，影响睡眠，流涕清稀量多；咳嗽时作，痰少易咯；无口渴，喜热饮，