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肝功能异常合并肝硬化失代偿期患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者男性，58岁，因“反复乏力、纳差伴腹胀2月，加重1周”于2025年10月12日入院。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病史；无药物过敏史。

现病史：患者2月前无明显诱因出现全身乏力，食欲下降（每日进食约500g），伴间断性腹胀，未予重视。1周前腹胀加重，平卧时明显，伴双下肢水肿（可凹性，至膝下）、尿色加深（浓茶色），大便稀溏（每日2-3次），遂至我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；身高172cm，体重52kg，BMI17.4（消瘦）；神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，可见肝掌及蜘蛛痣（胸背部共3处）；腹部膨隆，腹围89cm，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下3cm；双下肢水肿（++）。

辅助检查：

肝功能：ALT186U/L，AST212U/L，总胆红素（TBIL）68μmol/L，直接胆红素（DBIL）42μmol/L，白蛋白（ALB）25g/L，球蛋白（GLB）38g/L，A/G0.66；

病毒学：HBsAg（+），HBeAg（+），HBV-DNA1.2×10?copies/ml；

影像学：腹部B超示肝硬化、脾大（肋间厚4.5cm）、腹腔积液（深度8.2cm）；

其他：血常规示血小板（PLT）65×10?/L，凝血酶原时间（PT）16.5s（对照12s）。

入院诊断：慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（Child-PughB级）、腹腔积液、低蛋白血症。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：腹胀明显，食欲差，每日进食量不足基础需求的50%；排便稀溏，无呕血或黑便，但存在潜在上消化道出血风险（食管胃底静脉曲张未明确，但PLT降低、脾大提示门脉高压）。

体液平衡：腹腔积液导致有效循环血量相对不足，同时低蛋白血症加重水肿；24小时尿量约800ml，尿色深黄。

营养状态：白蛋白严重降低（30g/L），消瘦，BMI低于正常下限，存在中度营养不良风险。

皮肤完整性：双下肢水肿部位皮肤紧绷、发亮，易发生破损；长期卧床可能增加压疮风险。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、治疗周期长，担心家庭经济负担（需长期抗病毒及对症治疗），出现焦虑情绪，入院时SAS评分58分（轻度焦虑）；家属对疾病认知不足，存在“肝硬化无法治愈”的错误认知，对护理配合度一般。

（三）疾病风险评估

根据Child-Pugh分级（B级：7分），患者存在上消化道出血、肝性脑病、继发感染等潜在并发症风险，需重点监测。

三、主要护理问题

基于护理评估，确定以下优先护理问题：

体液过多：与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症引起腹水及双下肢水肿有关。

营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退致消化吸收障碍、白蛋白合成减少有关。

焦虑：与病情重、担心预后及经济负担有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、皮肤瘙痒（胆红素升高可能引起）有关。

潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病：与门脉高压、肝功能减退致解毒能力下降有关。

四、护理措施

（一）体液过多的护理

目标：1周内腹围缩小≥5cm，双下肢水肿减轻至（+），24小时尿量≥1000ml。

体位护理：指导患者取半卧位（床头抬高30°-45°），可减轻膈肌压迫，缓解呼吸困难；双下肢垫软枕抬高15°-20°，促进静脉回流，减轻水肿。

饮食与液体管理：

限制钠摄入：每日食盐≤2g（避免咸菜、酱菜、罐头食品），限制含钠高的调味品（如酱油、味精）；

限制液体摄入：每日入量≤1500ml（包括饮水、输液、食物含水量），并准确记录出入量（尤其尿量、腹围变化）；

遵医嘱用药：给予呋塞米20mgivbid、螺内酯40mgpotid（利尿剂比例1:2，预防低钾血症），输注白蛋白10givgttqd（连续3天）；用药后观察尿量变化，若4小时内尿量200ml及时报告医生。

病情监测：每日测量腹围（晨起空腹、排尿后，以脐为中心水平绕腹一周）、体重，记录24小时出入量；每周复查电解质（防止低钾、低钠）及肾功能。

（二）营养支持护理

目标：2周内白蛋白提升至≥28g/L，体重增加≥1kg，食欲改善至每日进食量≥800g。

饮食指导：

蛋白质：给予优质蛋白饮食（1.0-1.2g/kg/d），如鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日200ml）、鱼肉（每日50g），避免粗糙、坚硬食物（预防食管黏膜损伤）；

热量：每日摄入25-30kcal/kg，以碳水化合物为主（如粥、软饭、面条），每日主食量≥200g；

维生素：补充新鲜蔬菜水果（如香蕉、苹果、菠菜，切碎煮软），必要时给予维生素B、C制剂口服；

加餐：每日上午10点、下午3点各加一次营养剂（如肠内营养乳剂50ml），改善消瘦状