护理离谱问题整改个案.docVIP

一例护理操作失误引发的不良事件整改个案护理

一、病例介绍

患者张XX，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期规律服用降压、降糖药物。入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

二、不良事件发生经过

2025年10月18日上午9:00，责任护士李XX（N1级，工作3年）遵医嘱为患者进行静脉输液治疗，输注药物为0.9%氯化钠注射液250ml+硝酸甘油5mg，用于扩张血管、改善心肌供血。护士在操作过程中，未严格执行“三查七对”制度，误将邻床患者（输注0.9%氯化钠注射液250ml+头孢曲松钠2g）的输液袋接入患者张XX的静脉通路。

约10分钟后，患者出现面部潮红、皮肤瘙痒、呼吸急促等症状，血氧饱和度降至90%。家属立即呼叫护士，值班护士发现输液错误后，立即停止输液，更换输液器及正确药液，并通知医生。医生到场后，诊断为头孢曲松钠过敏反应，立即给予地塞米松5mg静脉推注、苯海拉明20mg肌肉注射，并给予吸氧（3L/min）。30分钟后，患者症状逐渐缓解，生命体征恢复平稳。

三、原因分析