老年脑血栓的护理个案.docVIP

老年脑血栓患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月5日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语含糊2小时。

既往史：高血压病史15年（最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140-150/85-95mmHg）；2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，空腹血糖波动于7-9mmol/L）；无药物过敏史。

家族史：父亲有高血压病史，母亲因脑梗死去世。

生活习惯：吸烟40年，每日10-15支；饮酒30年，每日饮白酒约100ml；饮食偏咸，不爱运动。

二、病情概述

（一）入院时病情

患者于2025年10月15日上午8时在家中突发左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊、流涎，无头痛、呕吐、意识障碍。家属立即拨打120，急诊行头颅CT示“右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死”，遂以“急性脑血栓形成”收入神经内科。

（二）诊疗经过

药物治疗：入院后予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳斑、依达拉奉清除自由基、胞磷胆碱营养神经，同时予硝苯地平控释片+缬沙坦联合降压、胰岛素皮下注射控制血糖。

辅助检查：入院后完善相关检查，结果示：血压165/95mmHg，空腹血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L；头颅MRI示“右侧基底节区新发脑梗死灶”；颈动脉超声示“双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成（右侧斑块大小约1.2×0.6cm）”。

病情变化：入院第3天，患者左侧肢体肌力由Ⅱ级恢复至Ⅲ级，言语清晰度改善；入院第7天，左侧肢体肌力达Ⅳ级，可在辅助下站立；入院第14天，左侧肢体肌力Ⅳ+级，可独立行走10米，言语基本清晰。

三、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：

意识状态：神志清楚，GCS评分15分；

肌力：左侧上肢肌力Ⅱ级，左侧下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅴ级；

肌张力：左侧肢体肌张力减低；

言语功能：运动性失语，可说出简单单字（如“吃”“喝”），理解能力正常；

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级（饮水时呛咳，需分2次饮完）。

生命体征：

体温：36.5℃；

脉搏：88次/分；

呼吸：18次/分；

血压：165/95mmHg；

血糖：餐后2小时11.2mmol/L。

并发症风险：

压疮风险：Braden评分10分（高危），左侧臀部皮肤稍红；

深静脉血栓风险：Caprini评分6分（高危），左侧下肢轻度肿胀；

坠积性肺炎风险：患者卧床，咳嗽无力，双肺呼吸音稍粗。

（二）心理社会评估

情绪状态：因突发肢体瘫痪、言语障碍，患者出现焦虑、抑郁情绪，不愿与人交流，对康复缺乏信心；

家庭支持：家属（配偶及儿子）陪伴密切，愿意配合护理，但对疾病知识了解不足；

经济状况：退休工资稳定，可承担医疗费用。

（三）日常生活能力评估

Barthel指数评分35分（重度依赖）：

进食：需协助（5分）；

洗澡：需协助（0分）；

修饰：需协助（0分）；

穿衣：需协助（5分）；

控制大便：可控制（10分）；

控制小便：可控制（10分）；

如厕：需协助（0分）；

床椅转移：需协助（0分）；

行走：需协助（0分）；

上下楼梯：无法完成（0分）。

四、护理诊断

根据评估结果，确定以下护理诊断：

躯体活动障碍：与脑血栓导致左侧肢体肌力下降有关；

语言沟通障碍：与运动性失语有关；

吞咽障碍：与脑干梗死影响吞咽中枢有关；

焦虑：与担心疾病预后、生活能力下降有关；

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、左侧肢体活动障碍有关；

有深静脉血栓形成的危险：与卧床、血液高凝状态有关；

知识缺乏：与对脑血栓的病因、治疗及康复知识不了解有关。

五、护理目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者左侧肢体肌力提升至Ⅲ级，可在辅助下翻身；

患者能通过简单手势或文字与医护人员、家属沟通；

患者吞咽功能改善，洼田饮水试验≤Ⅱ级，无呛咳发生；

患者皮肤完整，无压疮；

患者焦虑情绪减轻，愿意配合治疗和护理。

（二）长期目标（出院前）

患者左侧肢体肌力提升至Ⅳ+级，可独立行走10米以上；

患者言语清晰，能进行简单对话；

患者掌握脑血栓的预防及康复知识，能主动配合康复训练；

患者无深静脉血栓、肺炎等并发症发生；

患者及家属能独立完成居家护理。

六、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

体位护理：

保持良肢位摆放：仰卧位时，左侧上肢外展30°，肘屈曲90°，腕背伸，手指伸展，掌心向上；左侧下肢屈膝20°-30°，腘窝处垫软枕，防止髋关节外旋；健侧卧位时，左侧上肢前伸，肘屈曲，腕背伸，左侧下肢屈膝垫软枕，避免受压。

每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；翻身前先评估左侧肢体肌力，必