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专业手术后护理查房

一、查房基本信息

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：62岁

住院号：20251217001

手术日期：2025年12月15日

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术

主刀医生：张教授

责任护士：王护士

查房时间：2025年12月17日10:00

查房地点：外科二病区203病房

二、患者术前情况汇报

（一）主诉与现病史

患者因“反复右上腹疼痛伴恶心呕吐3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，餐后加重，偶伴恶心，无呕吐、发热及黄疸，未予重视。1周前疼痛加剧，呈持续性绞痛，向右肩部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，遂至我院急诊就诊。

（二）既往史与过敏史

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

（三）术前评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；肝功能示总胆红素25μmol/L，直接胆红素10μmol/L，谷丙转氨酶58U/L；凝血功能正常。

影像学检查：腹部B超示胆囊增大，壁增厚，内见多个强回声光团伴声影，胆总管上段扩张，内径1.2cm，内见一强回声光团，直径约0.8cm。

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