取硅油手术后护理查房.docVIP

玻璃体切割联合硅油取出术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日15:00

查房地点：眼科病房3床

查房对象：患者李XX，女，62岁

主查护士：张护士（责任护士）

参与人员：护士长王XX、护士刘XX、实习护士赵XX

查房主题：玻璃体切割联合硅油取出术后并发症观察与康复指导

二、患者病情汇报（责任护士张护士）

（一）基本资料

患者因“右眼孔源性视网膜脱离术后6个月，要求取出硅油”入院。既往有2型糖尿病史10年，规律服用二甲双胍，血糖控制在空腹6.2-7.5mmol/L，餐后8.0-10.2mmol/L。无高血压、心脏病史，无药物过敏史。

（二）手术情况

手术时间：2025年12月17日9:00-10:30

手术方式：右眼玻璃体切割联合硅油取出术+视网膜激光光凝术

术中情况：手术顺利，术中见视网膜复位良好，无明显增殖膜，硅油乳化程度轻，彻底清除硅油后玻璃体腔注入平衡盐溶液（BSS），术毕眼压18mmHg。

（三）术后病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，血糖餐后2小时9.1mmol/L。

眼部情况：

右眼敷料清洁干燥，无渗血渗液；

视力：右眼手动/眼前（术前为指数/30cm）；

眼压：右眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）；

裂隙灯检查：结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（-），瞳孔圆，直径3mm，对光反射存在，人工晶状体在位；

眼底检查：视网膜平伏，激光光凝斑清晰，黄斑区轻度水肿。

用药情况：

局部：妥布霉素地塞米松滴眼液（右眼，qid）、普拉洛芬滴眼液（右眼，qid）、重组人表皮生长因子滴眼液（右眼，qid）；

全身：甲钴胺片（0.5mg，tid）、羟苯磺酸钙胶囊（0.5g，tid）。

三、护理评估（NursingAssessment）

（一）生理功能评估

疼痛：患者诉右眼轻度胀痛，NRS评分2分，可耐受，与术后眼压波动及结膜充血有关。

自理能力：Barthel指数评分85分（轻度依赖），因右眼敷料包扎，洗漱、进食需部分协助。

营养状况：身高160cm，体重65kg，BMI25.4（超重），近3日食欲正常，每日主食约200g，蛋白质摄入充足。

（二）心理-社会评估

患者因担心术后视力恢复不佳，出现轻度焦虑，SAS评分52分（轻度焦虑）。家属陪伴良好，对护理操作配合度高，但对术后体位要求及血糖管理知识掌握不足。

（三）潜在并发症风险评估

潜在并发症

风险等级

风险因素

视网膜再脱离

中风险

糖尿病史（视网膜血管病变基础）、术后剧烈活动、眼压过低

高眼压/青光眼

低风险

术后炎症反应、残留硅油颗粒阻塞房角

感染

低风险

糖尿病患者免疫力下降、眼部操作频繁

黄斑水肿加重

中风险

手术创伤刺激、糖尿病视网膜病变基础

四、护理问题与护理措施（NursingProblemsInterventions）

（一）疼痛：右眼胀痛与术后炎症反应及眼压波动有关

护理措施：

指导患者闭目休息，避免揉眼、长时间低头或用力咳嗽，减少眼部充血；

每4小时监测眼压1次，若眼压＞21mmHg，及时报告医生，遵医嘱使用降眼压药物（如布林佐胺滴眼液）；

给予冷敷右眼（每次15-20分钟，每日2次），缓解胀痛感；

评估疼痛变化，若NRS评分＞3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，po）。

效果评价：术后24小时患者疼痛NRS评分降至1分，无明显不适。

（二）焦虑：与担心视力恢复及疾病预后有关

护理措施：

每日与患者沟通15-20分钟，用通俗易懂的语言解释术后视力恢复过程（如黄斑水肿消退需1-2周，视力会逐渐提升）；

邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，增强其信心；

指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，缓解焦虑情绪。

效果评价：患者焦虑情绪减轻，能主动询问康复注意事项。

（三）知识缺乏：缺乏术后体位管理及血糖控制知识

护理措施：

体位指导：

告知患者术后1周内避免剧烈运动（如跑步、跳跃）、弯腰提重物（＞5kg）及长时间低头（如看手机、织毛衣）；

睡眠时可抬高床头30°，减少眼部静脉回流压力，预防视网膜再脱离。

血糖管理：

指导患者每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖日记；

饮食指导：减少精制碳水化合物（如白米饭、馒头）摄入，增加膳食纤维（如蔬菜、燕麦），每日蔬菜量≥500g，蛋白质（如鸡蛋、瘦肉）≥1.2g/kg体重；

运动指导：术后1周可进行散步（每次15-20分钟，每日2次），避免空腹运动。

用药指导：

演示滴眼液正确使用方法：洗手→核对药物→拉开下眼睑→滴入结膜囊（1滴/次）→闭眼按压泪囊区3分钟（避免药物全身吸收）；

强调局部用药需持续4周，不可擅自停药，以免炎症反弹。

效果评价：患者能正确复述体位要求及滴眼液使用方法，